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Overall we want to thank you for the time you are giving to us reading what we write

So, if you are looking fot the Saint Graal, surfing on the dental training web sites , and here you lost , maybe you are in the right place and we can help you.

Let’s make it clear from the start, here we do not know the truth to become successful. At best we could tell you our intuitions, how we decide to take our career, we never stopped our growth even if we had nothing and started from zero. He is the orthodontist , head and hands, and I am just hand but this lot of will.

Our first must is to invest !

You are thinking “easy when you have got money” You are wrong becasue we were really poor. Our provider financed us and we started opening an office with two dentist chairs and our bank account was heavily overdrawn. So you just need to invest, who did it in crisis period , now he’s running the market world.

Our second must is to split up !

We created two ways that match but not collide.

We made sure he was focus on the clinical part and I was focus on the extraclinical one.

The result was amazing.

Vincenzo could spend all his time in his job, specializing more and more and I could exploit my skills on human resources in the extraclinical part.

In conclusion you need to split up your office in two macro-areas. Both of them need a lot of time and manage them together is a suicide for your business and the quality of your work.

Our third must is to delegate!

You need to delegate all tasks that deconcentrate us and they steal us from value process.

We choose clinical staff very carefully, we trust them, we train them and we entrust them all the things that carried out by us would say spending lot of money and a waste of time.

Consequently you need to choose your staff and delegate all that skills which are nothing in your hand, but gold in other hands.

In our welcome there is the recipt of our success :

Only earning time a doctor can train to get the very best version of himself and win on the competitive market. Time that does not have to be taken away from the family and the private life (Antonia would like to kill me today), but intellegently obtained delegating other people in the extraclinical managment.

How?

Follow the idea of smarter work :

do less than obsess !

It means that you do not need to work more, but concentrate on what you like the most and give a value to everything you do.

If you are intrigued to our recipt and you would like to understand

  • Which different services we incorporate in our managment.
  • How we could integrate different roles, some of them really innovative like a dental manager, a digital dentistry , a social director…
  • How in a few years we managed to be a family of 14 people, you would visit our office , filled of skills, now it is like a shell for an hermit crab.

You are welcomed in our next marketing courses where we will reveale our innovative ideas and the future we are organizing and we really expect!

We would like to leave you with a quote we both like so much:

“Time is the best gift we own, when it flows with our loved ones it is called life, the rest is only the endless flow of the reality we created.”

See you soon, Vincenzo e Antonia

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Come lavorare meglio ? Chairside tutto in una seduta!

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Da, lavorare di più  duramente: (work harder), a lavorare  in maniera più intelligente: (work smarter).

 

 

Ero abituato a pensare che più lavoravo intensamente e più avrei dovuto avere degli effetti e generare profitto! D’altronde nel corso di laurea non c’era un corso sul management il marketing e sulla la gestione del tempo.
Si insegna sempre a fare bene, ma non come fare, a fare bene. 

Solo dopo anni, durante i quali ti sei scontrato con la realtà,  capisci che per dare valore al lavoro, occorrono sia l’efficacia ( fare le cose giuste ) che efficienza ( fare le cose nel modo giusto! ) Peter Drucker.

È così, dopo aver fatto le tue belle esperienze per esempio in conservativa, sulla perfezione con cui fai le tue ricostruzioni, su solchi e le creste marginali, quali masse usare, le giuste trasparenze e pigmenti nei solchi per ottenere una mimesi che la natura accetti; ti rendi conto che, il valore con cui riesci ad ottenerle, è molto influenzato dalla durata del tempo in cui le ottieni e spesso un risparmio di tempo assume anche più valore dei dettagli del tuo capolavoro artistico, ai quali davi per scontato fossero i soli responsabili del valore stesso. 

Ti faccio un esempio.
Ricordo ancora un mio restauro bellissimo su un settimo superiore un’ otturazione distale che volevo assolutamente eseguire in maniera impeccabile, era una paziente difficile ed io non volevo affatto tradire le sue aspettative, mi impegnai al massimo nell’ottenere il massimo! Molte difficoltà dovute all’apertura, al fastidio dell’aspiratore e alla diga che ad ogni movimento le provoca vomito, il capolavoro venne bene, ed io alla fine della lucidatura con pelo di capra e polvere di un intero diamante, ero soddisfattissimo!
Allora fiero, mostrai alla paziente il risultato con la telecamera, lei già inorridita dal corpo estraneo che le scrutava la bocca, mi lanciò uno sguardo misto di fastidi e disprezzo! Afferrò la telecamerina e mi fece cenno di voler sciacquare.
Quello sguardo mi impietrì e durante il suo momento di  sollievo di acqua e collutorio guardai l’orologio, era passata un ora e venti minuti!
Quando si riaccomodò notai la commissura tutta rossa dalla apertura forzata ed aveva fatto  letteralmente una doccia di saliva!

Potevo fare di più?
Si che potevo ma migliorando modi e tempi!

Allora non mi era ancora chiaro cosa fosse l’efficienza, ma seppi riconoscere molti miei errori che cercai di non ripetere. Negli anni ho cercato di migliorare nella qualità delle prestazioni elevandone il valore percepito, ed il valore emozionale attraverso la gestione del tempo, dei modi e le tecnologie digitali.
Ma non l’ho fatto per soddisfare il mio bisogno di crescere, spendere o per ideologia lavorativa ma per allinearmi il più possibile alle esigenze dei miei pazienti rispondendo alle loro richieste e desideri più profondi, quelli che riuscivo a percepire quasi come una richiesta d’aiuto durante le sedute, come:

Quanto tempo occorrerà.

Ho paura dell’impronta.

Potrò chiudere per un attimo la bocca! 

È chiaro che ero un po’ indietro ma chi di noi non lo è stato ?

In effetti l’odontoiatria ha sempre rincorso il tempo nelle procedure cercando di migliorarsi, ma ti svelo che non mi è ancora chiaro se è stato imposto dalle aziende per vendere di più nel nostro settore ? O è stata la richiesta delle persone a stimolare le aziende produttive nella ricerca di prodotti più performanti ? 

Resta il fatto che il miglioramento che ci è caduto addosso non potremmo più toglierlo ed ormai il ritmo  del tempo con cui si lavora è un metronomo regolato dai bisogni dei pazienti.
In tutte le aziende rispettose c’è una ricerca attenta della gestione del tempo, ed il tempo deve rappresentare la leva più forte per la nostra crescita lavorativa !
Non dimentichiamoci che siamo nel settore servizi, vuol dire che vendiamo competenze al prezzo del tempo in cui le eseguiamo !

Il prezzo del tempo lo paga si il paziente; ma anche noi!
L’uomo è fatto di carne ed ossa ed in questo istante migliaia di cellule sono in apoptosi programmata !
Un orologio che non rallenta! 😞

Chairside, un concetto nuovo! Ma quale nuovo dico io, il chairside equivale a dire: prima e meglio e questo nel nostro settore c’è sempre stato !  

In effetti l’odontoiatria degli ultimi 20 anni si è sviluppata intorno a questo concetto, e tutte le nuove tecnologie e metodiche di approccio fanno capo ad essa ancora oggi, ovvero il voler risolvere i casi il più presto possibile! 

Perché ad esempio avete comprato un panoramico?
Mandereste mai i pazienti dal radiologo? 🤔 Rischiereste di perderlo!
Anche la diagnosi di oggi ha il concetto del chairside!

Ma vi aiuto a ricordare un po’ il passato. 

Endodonzia :

Chi di voi non ricorda l’estenuante sagomatura manuale dei canali? difficilmente era seguita dalla chiusura canalare, dopo almeno 2-3 sedute di detersione e sagomatura, si otturavano i canali, con non pochi problemi causati da infiltrazione della medicazione o dalla frattura delle pareti residue.
Adesso?  Tutto in una sola seduta !
Strumenti rotanti reciprocanti che hanno il freno a mano incorporato grazie ai rilevatori d’apice integrato!
Qual’è l’enorme vantaggio?
Il tempo! E poi tutto il resto, di cui, c’è ne sarebbe da parlare!
In futuro sicuramente uno strumento che oltre che sagomare, deterge e aspira l’ipoclorito!  lo dovrei brevettare , ma penso che qualcuno ci abbia già pensato ! 🤣

Nel nostro studio ad esempio in alcuni casi durante il tempo della sagomatura dei canali è stata già preparata la corona a ricevere il restauro endocrown ed alla fine della fase endodontica viene cementata direttamente! pensa:  in un ora terapia canalare e restauro definitivo!

Spero di raccontarti di questo e di altri cambiamenti di flusso nel corso dedicato alle tecnologie!

Ma ritorniamo al passato!

Conservativa: aperture e rimozione delle carie non seguite dalla ricostruzione immediata, le cavità di Black dovevano essere perfette per l’amalgama ( sante proprietà metalliche )che a parte il colore in qualsiasi condizione determinavano un autosigillo per l’ossidazione e riducevano di gran lunga l’errore clinico! Quando si è passati al composito e non c’erano certo i bonding idrofilici di ultima generazione la medicazione intermedia provocava dei disastri all’adesione ed allora c’è stato la necessità  dello sviluppo dell’endodonzia!
Adesso? In una sola seduta di una giornata 😂 più restauri, con il paziente distrutto ma contento poiché non deve tornare!

Non è anche questo un concetto chairside? 

In chirurgia implantare!

Chi si sarebbe mai sognato di caricare un impianto subito dopo averlo inserito !😮
N
on si poteva neanche guardarlo troppo per la paura che si contaminasse ed adesso in tutto il mondo eseguiamo interventi post estrattivi multipli a carico immediato in poche ore! 🤗
Immaginereste mai di andare a casa un giorno e trovare vostra moglie con i bigodini in testa dopo che sia uscita dal suo parrucchiere di fiducia? Le chiedereste il divorzio forse ! Haha😬

E lei vi direbbe: ho un sistema provvisorio in testa che renderà il taglio che ha eseguito il mio parrucchiere più bello e duraturo ! 

Si ho capito ! Ma adesso ti sei vista ? 

Nessuna donna accetterebbe questo, figuriamoci i mariti 🤭.

Scherzi a parte è un esempio di analogia con quello che facciamo con i provvisori! 

Dopo aver consegnato il provvisorio gli diciamo:

Stia attento !

Non mangi cose dure! 

Non mastichi gomme!

Insomma non mangi affatto!

Così il mio bellissimo lavoro non si romperà o staccherà!

La prossima seduta faremo una prova struttura e se il signore e quello del laboratorio ci aiutano prenderemo un colore e faremo una prova del biscotto, non quello che si mangia !😬 e se andrà bene ci sarà la consegna!

Tutto questo a settembre;  il paziente ti dirà dottore ma per Natale c’è la facciamo? Non vorrei che si staccasse nella settimana bianca? 

Ed adesso chairside!

Non si preoccupi signora; nello stesso appuntamento eseguiremo la corona o l’intarsio in ceramica e la consegneremo, senza neanche prendere un impronta con i fastidiosi materiali ma utilizzando una telecamera! Il tutto al massimo in un ora!

C’è solo una cosa: dovrà aspettare per la consegna circa mezz’ora ma bella notizia ! In questa mezz’ora faremo in modo che lei o si rilassi con uno dei nostri servizi o potremmo anticipare una prestazione dalla scheda, come una carie piccola o in igiene se c’è ne sarà bisogno così da rubare ancora tempo al tempo che potrà dedicare alla sua famiglia o a quello che le piace. 

Puoi guardare questo video durante il quale il fresatore lavora e noi costruiamo un legame emozionale!

 

 

Una visione futuristica ?

Affatto, poiché c’è un’azienda che da trent’anni investe per questo presente che in molti già hanno abbracciato! Il tempo, per quanto non si percepisca, nel suo scorrere inesorabile, determina di gran lunga le scelte di mercato molto di più degli stessi prodotti di cui è fatto il mercato!

Il rischio non è di chi investe ma di chi sta fermo! E gli studi che vinceranno saranno quelli che in maniera più veloce sapranno adattarsi al mercato mutevole in evoluzione !

Poiché come ha detto il vecchio klaus Schwab presidente del world economic forum.

 

Non è il pesce più grande che mangia quello più piccolo,

Ma è il pesce più veloce che mangia quello più lento !

 

Da alcuni anni abbiamo adottato allo studio tecnologie cad cam con le quali abbiamo cambiato molte procedure e innovato alcuni processi lavorativi, spero di raccontarteli  nel corso dedicato alle tecnologie!

La prima visita del carico immediato!

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In un mare di informazioni i pesci nuotano meglio in branco !
Lunedì mattina la segretaria ti dice: dottore è strano ma hanno chiamato tre pazienti tutti con la stesse pretese? 🤷🏼‍♀️ pensavo fosse la stessa persona che per sbaglio aveva chiamato tre volte ! 

Cioè ?

Tutti hanno già una tac e vogliono solo un consulto per i denti subito con gli impianti ! 

Ok:,le faccio; 

segui il protocollo come abbiamo stabilito ! 

Non so se a voi capita che arrivino pazienti che sembrano essere fatti con lo stampino! 

Anche se loro non lo sanno di essere totalmente diversi vogliono essere trattati con le stesse cose come se comprassero una borsa o un gioiello, ma hanno specificità diverse!😩 

Così come sono abituato a fare quando capita qualche cosa di insolito faccio e scrivo le mie  riflessioni,  alcune  le puoi trovare 

nell’articolo marketing clinico ! 

Ti invito a fare anche tu così, sono sicuro che ti faranno sempre comodo e ti piaceranno ! 

Quali sono queste considerazioni? 

  1. I pazienti sono informati e l’informazione di base è omogenea. 😲
  2. Se i pazienti si trovano da me, e non si sono fermati prima, vuol dire che la risposta alle loro richieste non è stata esaudita! 😌
  3. Il mercato del marketing sta lavorando per noi ma come faccio a sfruttarlo al meglio?🤔

Cominciamo dai protocolli : 

Prima che conosca io il paziente lo conosce la segretaria, la quale con giuste domande cercherà di capire il bisogno che ha spinto il paziente a richiedere la visita ! 

A che cosa ci servirà ? 🤔

A prepararci per poter meglio interagire con il paziente.

In generale il paziente vorrebbe una risposta immediata e definitiva  sul piano di trattamento ma, raramente avremmo dei pazienti con

  1. creste regolari
  2. I classi di Cawood J.I., Howell H. 
  3. valori Hounsfield ai 1500  
  4. tempo adeguato da poter definire in dettaglio il piano di trattamento protesico definitivo e sopratutto
  5. le immagini  rx opt stratigrafiche che non conterranno reperi per  consentirci di accoppiare i dati protesici.😫

Come si fa a decidere dove inserire impianti senza una guida protesica? 

Mica siamo negli anni 80 🤷🏻‍♂️

Allora  potremmo fare solo 2 cose
  1. cercheremo di vendere un piano di trattamento standard costruito frettolosamente in cui all’interno ci saranno dubbi ed incertezze che dovremmo chiarire dopo. 
  1. oppure cauti, diremo al paziente che con gli esami che abbiamo, non potremmo dettagliare il piano ma  che avremo bisogno di altre informazioni per definire un piano di trattamento valido .

Ora anche se io fossi il miglior avvitatore del mondo e inserisco viti nel muro a centinaia definito lo sparachiodi magico !😂 

Se venissi chiamato a casa vostra! Non gradireste se prima di bucare il muro per un quadro in salotto.

  1. controllassi esattamente quanto è spesso il muro? ( studio volumi e difetti ossei) 
  2. faccio una scansione per capire se passano tubi idraulici o elettrici ( vasi o nervi) 
  3. appoggio prima il quadro al muro per la misura è osservo ? (foto estetiche e studio dell’esposizione del sorriso),
  4. chiedo di che è fatto il muro  in relazione al peso del quadro!( valore indicativo dell’Hounsfield per l’ipotesi del carico immediato)
  5. Mi accerto se a voi sta bene la posizione del quadro, perché visto che sono un avvitatore seriale qualche consiglio lo devo dare e magari farvi scegliere un altra parete se in quella non ci sta bene il quadro!

Ovvero studierò bene l’esposizione del complesso dento gengivale e se il progetto è valido, altrimenti altre ipotesi più sicure in relazione ai dati precedenti come ad esempio rigenerativa, protesi su barra o a sostegno dentale se mai ce ne fossero! 

Potremmo mostrargli le immagini di un casi simili ma se è insistente sul tipo di riabilitazione finale è sul piano di trattamento la mia risposta è sempre la stessa:

non lo so e devo studiare per lei, e se me mi permetterà di farlo lo farò con tutta la  dedizione che ho per questo lavoro!

Quello che le posso dire subito è cosa potremmo fare per evitare uno stato di peggioramento in atto per via delle carie e della parodontite. Se ovviamente ci sono denti da recuperare ! 💁🏻‍♂️

Potremo in breve, vendergli la competenza la predicibilitá la qualità ma sopratutto la sicurezza che è maggiormente ricercata ad una certa età .😉

Preparadsi e conoscere cosa dire e doveroso e, 

naturale e permette di aggiungere stile e raffinatezza  ad un processo lavorativo che senza, sarebbe confuso e percepito di bassa qualità e con poco valore. 

Più alta sarà la specificità, migliore dovrà essere la nostra preparazione in merito, lo facciamo quotidianamente anche per cose non importanti come vestirci  ad esempio . 

Cosa potremmo pretendere se usciti da casa per fare jogging si mettesse a piovere ?🙄

Nessun allenatore metterebbe una squadra in campo senza prepararsi sulla squadra avversaria. ⚽️

E non vi sembra importante  per la costruzione di una procedura lavorativa come potrebbe essere inserire 6 impianti e mandare a casa il paziente con un estetica nuova ?🤷🏻‍♂️

Nella prima visita quindi, sarà trasferita un ideale di competenza e professionalità, ed  un secondo appuntamento servirà a raccogliere i dati essenziali allo studio del caso per impostare il “piano di trattamento razionale” 

Che spero tu già  conosca ! 

Sarebbe difficile e faticoso per me poterti descrivere le fasi in maniera dettagliata in questo articolo.  

I  casi hanno specialità diversificate che andranno sviscerate singolarmente ma potrai visitare la sezione di chirurgia  se vorrai ! Li potrai trovare alcune informazioni in merito alla fase 2 , quella relativa alla pianificazione  dei casi.

 E spero che potrai trovare utile anche l’articolo sulla pianificazione che ti esorto a leggere!

Impostando l’approccio alla prima visita di questi casi in questo modo potremmo risolvere il bisogno di acquisto di diverse tipologie di persone ed il loro bisogno di sicurezza che è espresso o:

  1. nel beneficio del risultato atteso !
  2. nella durata di ciò che acquistano 

Se avessimo la sicurezza di un risultato è questo é difficile da ottenere ! Potremmo offrire una prestazione clinica certa del risultato! In questo caso ci basterebbe solo poter mostrare ai pazienti il risultato che potremmo ottenere. 

Visto che è impossibile guardare nel futuro quello che possiamo offrire è la massima predicibilità a lungo termine, avvicinandoci al massimo al risultato. 

Come?

Con lo studio accurato del caso clinico la pianificazione e la valutazione delle possibili alternative ! 

Siamo noi ad impostare i casi e siamo noi i clinici  ( potremmo trovarci di fronte pazienti che valuteranno i nostri preventivi in base ai soli costi, in questi casi dovremmo essere bravi a fargli capire il risultato è potremmo farlo con le  bioemulazioni e previsualizzazioni nei Software cad) oppure essere più fortunati nel trovare pazienti ai quali interessa il risultato) bingo !!!😃

 In questi casi i soldi non saranno un problema !  .

 Far capire insomma che spendere di meno non è sempre un risparmio  sopratutto per la salute … 

Ma le domande che dovremmo farci saranno riferite alla possibilità di risolvere il caso inserendo semplicemente -impianti.

 Oppure c’è la necessità di interventi di rigenerativa e/o innesti  che spesso allungano i tempi e allontanano il paziente da quell’idea di perfezione riabilitativa che vorremmo donare in ogni caso? 🤦‍♂️

Non roviniamoci il futuro!☠️  

Accontentare l’idea sballata dei pazienti  porta ad errori che siamo costretti a pagare noi. Questi errori insieme ad altri sono i responsabili dell’arresto di crescita personale e dello studio intero! 

E poi un’altra domanda frequente che mi faccio:  qual’e il limite di una riabilitazione fissa su impianti rispetto ad una riabilitazione mista su barra? 

Per qualcuno è condizionata solo dal fattore spazio per qualcun altro da alcuni aspetti comportamentali e psicologici del paziente ! 

Valutare in maniera analitica tutti questi fattori è essenziale  in un processo di crescita. 

 

 

 

Nel corso dedicato ai casi full arch verranno ampiamente descritte tulle le fasi del piano di trattamento razionale dalla prima visita alla consegna della riabilitazione protesica e con la metodica dell’analisi diretta del trasferimento dei dati al laboratorio, potrai in una seduta di 2 ore di intervento totale risolvere casi sensibili all’argomento e far crescere contemporaneamente il tuo marcketing clinico! 

Se in teressa leggi cosa ti offre il corso e in quale impegno ti stai prendendo.

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Perché perdere tempo a pianificare? Smanettiamo !

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Premesse

lo so che stai pensando, alla fine di quest’articolo ci sara il tasto compra il mio corso o cose simili. Ma senza che te ne accorga anche se non sarai interessato al corso, ti avrò lasciato con un utile senso di desiderio al cambiamento, regalandoti alcune mie intuizioni, o almeno spero! 

 

Articolo

 

In prima visita  si presenta il paziente e dice:
 “ dottore volevo sapere cosa devo fare?  
Cosa mi consigliate?”

 

e mentre voi cercate di trovare il modo più professionale per rispondergli, lui incalza: “ io mi affido a lei, sono qui e ripongo in lei tutta la mia fiducia… mi hanno parlato così bene”

Boom! 💣 Belle parole ma impegnative, in quell’istante niente e tante parole affiorano, 🤔 pensate di raccontargli il libro di protesi e chirurgia, ma non è una buona idea.🤷🏻‍♂️

Subentra la paura che se proponi qualcosa di corretto per te venga percepita come sbagliata dal paziente e se proponi qualcosa di sbagliato, lui o lei  si innamori di quell’idea e non non la dimenticherà più !👿

Nell’orecchio nessun grillo parlante che ti dia un suggerimento utile: 

sarà meglio un ponte tipo Brooklyn o un impianto?

Ci saranno 4-6 mm in sede 6! E dovrò fare almeno un minirialzo ! O posso inserire uno short ? 

Si ma chissà quanti mm di spessore crestale ci sono. Cosa gli dico?  In che modo gli racconto i miei dubbi? 🤦🏻‍♂️

Tutto questo mentre la tua assistente ti guarda e  vuole solo avere informazioni sotto forma di voci sterili per fare il suo lavoro e produrre un cavolo di preventivo che non ha niente di clinico! 👿

Ho vissuto i miei primi anni del mio lavoro con questi umori perché così avevo visto fare e così si faceva, dopo tante visite, le cose oggi sono cambiate, oggi dico sempre la stessa cosa ai pazienti che in prima visita pretendono una risposta immediata  sui casi complessi protesici e chirurgici  una risposta che non ho mai potuto dare perché considerata ignorante ma adesso è quella che mi fa guadagnare di più, la risposta è:

 “non lo so”! 🤷🏻‍♂️

devo studiare per lei! E se me ne darà il tempo e i mezzi  lo farò con tutta la passione che ho per questo lavoro ! Ma nel frattempo posso dirle esattamente cosa faremo per non peggiorare ancora la situazione della sua salute”

continuo spiegandogli ciò che è importante perseguire nella prima fase del  piano di trattamento, ovvero: mettere a posto il parodonto  cambiando lo stile di vita, e curando le carie che non vanno in vacanza ad aspettare che noi decidiamo ! 

Risolte le urgenze ed i motivi per i quali il pazienti si sono recati da noi, solo allora gli presenterò un piano di trattamento ortodontico , protesico, chirurgico insomma complesso è che proprio perché complesso verrà studiato sulla scorta di informazioni (foto modello virtuali ed rx) che incrociate tra loro ci permetteranno di  elaborare attraverso i software di pianificazione il piano di trattamento a più alta predicibilità è più basso rischio. 

Ovvero il piano di trattamento razionale che spero tu già conosca, se hai letto qualche articolo di qualche anno fa sulla vecchia versione di questo blog e che per me rappresenta non solo uno strumento di lavoro, ma quel modus operandi grazie al quale mi sono rifugiato per saziare con la conoscenza, la fame del voler fare, come capita a tutti quelli che hanno pazienti e vogliono smanettare all’inizio della carriera. Il tempo come un maestro mi ha insegnato che fare subito non sempre è il modo migliore di imparare sopratutto quando fai delle cose sbagliate che poi ti si ritorceranno contro.

La pianificazione è un termine vecchio ma mutevole così come mutevole è la tecnologia degli ultimi anni ed i software che governano nel nostro mini-mondo. 

Forse proprio perché  mutevole non si è potuto adattare alla corrente di pensiero insita nel cambio generazionale che è stato più lento del passo tecnologico. Come si faccia adesso a fare odontoiatria di qualità senza un minimo di pianificazione supportata da software non lo so! 🤔 

Nel mio caso mi è bastato un anno dall’apertura del primo studio nel 2008, per capire che bisognava investire nella tecnologia per crescere.

Avevo ancora molti debiti e piuttosto che comprare una nuova macchina ormai sfondata di km per le consulenze di cui vivevo preferii acquistare il primo simplant ! Avevo da poco conclusola specializzazione in chirurgia all’università, una bella esperienza, sul piano operativo gli occhi e le mani hanno visto e toccato tutto ma con un insegnamento old style in cui la parola pianificazione come strategia di intervento non c’era e non ci veniva insegnata!😫

Come è possibile una odontoiatria senza pianificazione?🤦🏻‍♂️

 

Immaginate un mondo  senza una guida, senza un piano d’azione :

Salireste mai su un aereo sapendo che il pilota non sappia tracciare la sua rotta o su una nave da crociera governata da un capitano che non sa tracciare il punto nave ( la pianificazione è come disegnare una rotta prima di mettersi in navigazione ). Ma veniamo ad esempi più semplici, 

Un ingegnere con il suo team potrebbe mai mettere all’opera il cantiere  senza aver prima disegnato un progetto !🤔 immaginate la caverna che ne verrebbe fuori!🤣.  

Continuate a giocare con me, perché che per voi pianificare diventi un esigenza, mutuandola dalla vostra vita.😏

Immaginatevi di muovervi da Ikea senza le frecce che vi indichino il percorso (prima erano degli adesivi adesso sono proiettate! ) Sareste più attenti nel trovare la via d’uscita che prestare attenzione all’articolo che vi interessa! Ora, perché mai un paziente dovrebbe affidarsi alle mani di un chirurgo se affianco  a voi esiste un collega che è anche Ingegliere e stratega della sua salute ? 

È chiaro che senza pianificare, combattete una guerra impari dove la bilancia delle competenze si sposterà verso lo studio che avrà adottato maggiori soluzioni tecnologiche ! 

Se non sei stanco di leggere e incuriosito, ti racconto una piccola sintesi dei concetti fondamentali della chirurgia pianificata, un estratto delle mie giornate ai colleghi che frequentano il corso di pianificazione : 

Cosa, quando, come e perché usare i software di pianificazione ? 

Naturalmente il narratore sono io quindi ciò che leggerete non sono definizioni ma punti di vista nati dalla mia esperienza lavorativa.

Cos’è la pianificazione?

 

La P. è una strategia d’intervento che prende la forma visiva nella fase di ideazione !

È rendere visibile attraverso delle immagini 3d un idea di intervento che sarebbe difficile da tramutare in un piano reale figuriamoci spiegare ad un paziente ! Impossibile anche per più bravo dei cantastorie.

Non confondiamo la pianificazione chirurgica con la chirurgia guidata, quest’ultima è l’atto finale del processo di studio del piano chirurgico, che inserito in una mascherina  rappresenta la guida grazie alla quale potremmo semplificarci la vita chirurgica avvicinandoci il più possibile alla nostra idea di riabilitazione. 

Non è come ho sentito affermare da qualche collega sul web che la mascherina è una guida per inserire un impianto flapless!!😩 

Quando fare pianificazione?

 

La risposta è ovvia sempre! perché in un processo di crescita una modalità di intervento deve interessare tutti i pazienti che devono evolversi insieme a voi. Noterete negli anni un  evoluzione concettuale  duale un “cambia-menti”  in positivo, anche nei Pazienti che  diventeranno poi meritevoli delle vostre attenzioni mentre voi beneficerete della loro maggiore attenzione, una sorta di evoluzione in stile Darwin dove l’auto selezione diventa un processo naturale !

Come pianificare ? 

 

Negli anni le cose sono cambiate, oggi ci sono  diverse tipologie di approccio all’utilizzo dei software!  accanto alle note case implantari che vi offrono il tutto incluso per accappararsi il mercato, ci sono anche software aperti, open source con cui poter fare tutto a costo zero fino all’esportazione dell’stl per la stampa.

Io ho cominciato con il primo software del mercato di allora, 10 anni fa circa, oggi acquisito da una multinazionale.

Oggi Continuò ad usare quello stesso software, ma la mia curiosità mi ha spinto ad usare anche software aperti con i quali mi è più facile dare consigli ai neofiti e stimolarli all’utilizzo poiché non necessitano dell’acquisto iniziale dove l’unica cosa che ha in termini di costo è il tempo e la curva di apprendimento per l’utilizzo dello stesso ! 

Perché utilizzare un software di pianificazione e spingere sulla chirurgia guidata?

 

 

A questa domanda secca io risponderei per vendere più sicurezza! 😲 che è una delle leve maggiormente utilizzate in materia di strategia marketing… ma nel nostro mondo è rara!

Tutti quando acquistano qualcosa vorrebbero  più sicurezza !

Pensate di dover acquistare l’auto,la comprereste mai senza tutti i dispositivi di sicurezza?  Appena acquistate un computer,  la cosa che vi vendono più facilmente è l’antivirus, quando acquistate un elettrodomestico la garanzia e così è via..

Ora visto che lo facciamo in tutti gli acquisti, perché non dovremmo utilizzare anche noi questa leva ? 🤷🏻‍♂️

 La realtà è che questa è una leva molto potente ma anche molto rishiosa! 🙇🏻‍♂️ , ma datemi due minuti e vi spiego come possiamo utilizzarla.

Se avessimo la sicurezza di un risultato è questo é difficile da ottenere ! Potremmo offrire una prestazione clinica certa del risultato finale! In questo caso ci basterebbe solo poter mostrare ai pazienti il risultato che potremmo ottenere. 

Visto che è impossibile guardare nel futuro, quello che possiamo offrire è la massima predicibilità a lungo termine, avvicinandoci il più possibile al risultato, quindi il più vicino possibile alla sicurezza!  Come ?

Con lo studio accurato del caso clinico la pianificazione e la valutazione delle possibili alternative ! E voilà il gioco è fatto.

Adesso che vi ho elencato i benefici della pianificazione spero di avervi convinti.

Ok! so’ che fra di voi ci sono ancora degli scettici, capisco che il  fattore tempo non è di poco conto ma come tutte le competenze da acquisire dopo lo stress iniziale dal loro utilizzo potremo ricavarne una serie di vantaggi non solo clinici, credetemi!

La risposta è in queste parole: 

Differenziarsi 
Innovarsi
Migliorare la parte clinica 

 

Apportare  marketing clinico, ovvero un naturale miglioramento del valore clinico percepito che è il motore di tutti i processi di marketing .

Di seguito ho deciso di lasciarvi una piccola lista di cose da osservare per costruire una pianificazione efficace .

Il piano di trattamento razionale.

  1. raccolta dei dai dati clinici ed anamnestici 
  2. Valutazione e classificazione.
  3. Analisi delle possibili tecniche e dei rischi connessi al caso.
  4. Ipotesi del piano di trattamento da proporre.

Stabilisci un processo di pianificazione efficace e ripetibile è facilmente trasferibile a tutti coloro debbano partecipare ( assistenti segretarie colleghi)

La checklist per la pianificazione dovrebbe includere:

– obbiettivi  finali della pianificazione 

– identificare le assistenti il materiale, le tecniche e il tempo necessario.

– se possibile delegare alcune fasi del processo di pianificazione digitale !  

– determinare una o più opzioni di trattamento, max tre e prediligere la linea d’azione a più basso rischio è più alta predicibilità.

– mitigare il più possibile i rischi che possono essere controllati

– delegare porzioni del piano ai collaboratori.

-nella fase di discussione cerca di coinvolgere almeno un collaboratore ed almeno in familiare ! 

-Coinvolgere tutti i partecipanti, porre domande e impegnarsi in discussioni e interazioni con il team per assicurarsi che capiscano.

– condurre una riunione post-operativa per chiarire aspetti da modificare e mettere in pratica nelle future pianificazioni.

 Un percorso obbligato a senso unico : Diagnosi-Pianificazione-Terapia.

Potremmo essere degli sbagliatori professionisti sulla pianificazione, ma tanto potremmo aggiustarla e affinarla tutte le volte che vorremmo ciò che non dovremmo mai sbagliare, sono inizio e  fine del percorso ovvero la diagnosi e la terapia.

 

 

               Se vuoi saperne di più iscriviti al corso di pianificazione chirurgica!

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Pianificazione chirurgica 3D: filo conduttore tra fase conoscitiva e virtuosismo tecnico clinico.

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Medicina e tecnologia sembrano due temi che viaggiano in sinergismo, quasi come voler trovare gli uni negli altri lo scopo della loro esistenza. Le innovazioni tecnologiche in medicina stanno evolvendo a passo con i tempi , ma non con lo stessa rapidità  la loro diffusione fa capolinea al beneficio del paziente,  per i costi e per la facilita di impiego. La curva di apprendimento dei sistemi tecnologici è influenzata da numerosi fattori; in primo luogo l’evoluzione, si scontra con l’apprendimento delle generazioni mediche precedenti, le quali non hanno avuto imposto i ritmi di crescita, rispetto alle nuove generazioni. I giovani medici tra l’altro anche se  informatizzati al punto giusto, si trovano a dover affrontare, crisi permettendo, la preparazione alle innovazioni stesse, le quali viaggiano su veicoli più veloci e costruiti spesso in paesi extraeuropei dove la crisi non fa da padrona.

Ma se entriamo nel vortice di tutte le tendenze in tema di evoluzione, ci accorgeremo che il comune denominatore, è la diffusione capillare, ovvero cercare di arrivare a più persone possibili con riduzione dei costi, e cosi come è successo per la tecnologia touch, tv smart, anche il 3D Printing ne sta seguendo le orme.  Ben presto chiunque potrà acquistare e diventare produttore di qualsiasi cosa, a vantaggio di tutti. Gli effetti di questa nuova rivoluzione non sono ancora calcolabili ma fanno sicuramente rumors alcune notizie in merito, eccone un esempio:

Il primo rene da stampante 3d, modello per intervento d’organo quanto mai realistico è frutto del lavoro di un gruppo di chirurghi dell’università di Kobe, in Giappone. Il modello è stato realizzato come guida per preparare un intervento di asportazione di un tumore. Il cancro del rene è l’ottava neoplasia per diffusione, rappresenta il 3% di tutti i casi in Europa. Viene trattato chirurgicamente, ma l’intervento, che richiede precisione e velocità, può essere stressante per chi lo esegue. Da qui l’idea di realizzare un modello, più realistico possibile, di rene ‘malato’, ottenuto dai giapponesi combinando la capacità di imaging 3D della Tac con le nuove stampanti tridimensionali. Il risultato è stato un modello delle dimensioni esatte dell’organo reale, su cui i chirurghi si sono esercitati prima di asportare il difficile tumore renale.

L’utilizzo della tecnica, permette di ottenere un modello personalizzato, stampa del organo del paziente che nel nostro caso saranno  le ossa mascellari. Avremo così la possibilità di esercitarci per l’intervento preventivamente, così; anche i più giovani chirurghi affronterebbero l’intervento reale in maniera più preparata.

La stampa 3D è un concetto abbastanza semplice. Si scarica un file digitale, che riguarda la “mappa” dell’oggetto da stampare, nel nostro caso un file radiografico stl e la macchina fa il resto. La stampante legge i file e produce l’oggetto realizzando strato su strato in materiale plastico specializzato. Poco tempo e l’oggetto del desiderio è pronto e “self-made”.

Una vera e propria rivoluzione 3D è quindi in corso.

(The Economist, in un editoriale del 10 febbraio 2011) così afferma:

« La stampa tridimensionale rende economico creare singoli oggetti tanto quanto crearne migliaia e quindi mina le economie di scala. Essa potrebbe avere sul mondo un impatto così profondo come lo ebbe l’avvento della fabbrica… Proprio come nessuno avrebbe potuto predire l’impatto del motore a vapore nel 1750 — o della macchina da stampa nel 1450, o del transistor nel 1950 — è impossibile prevedere l’impatto a lungo termine della stampa 3D. Ma la tecnologia sta arrivando, ed è probabile che sovverta ogni campo che tocchi. »

Sembra chiaro quindi, che un cambiamento radicale nel mondo tecnologico così importante coinvolgesse anche il nostro settore con effetti sull’economia non ancora valutabili. Ciò che va fatto a mio avviso, nel cambiamento a cui assistiamo e nell’attesa di un assestamento, è cercare di applicare le conoscenze già a noi note ad i nuovi input provenienti dal mercato, attuando cambiamenti significativi alle nostre tecniche.

Sfruttando questa semplice tecnologia potremmo:

-Entrare a far parte della rivoluzione di stampa 3D, per il beneficio del paziente.
-Contenere i costi della terapia senza rinunciare elle innovazioni tecnologiche.
-Rendere chiari i punti della terapia, dalla fase diagnostica interpretativa, alla fase clinica operativa.
-Migliorare l’approccio comunicativo, attraverso i mezzi virtuali e reali con il paziente.
-Dare maggiore predicibilità ai nostri trattamenti.

Il corso che ci proponiamo di offrire, ha come scopo il miglioramento della gestione chirurgica, dalla fase diagnostica iniziale alla fase operativa finale, nei casi semplici e complessi

Mediante l’utilizzo di modellini 3d dei mascellari ricavati da un semplice file stl e mediante l’utilizzo di stampanti 3d,  si potrà pianificare realmente, l’inserimento di impianti, effettuato, secondo il dato protesico precedentemente maturato su modello in gesso.

La pianificazione implantare, protesicamente guidata, verrà effettuata in maniera reale, sulla replica ricavata con tecnica 3D printing del segmento osseo del paziente come se fosse un vero intervento.

L’inserimento ci permetterà di prevedere con una precisione approssimativa nell’ordine di 0.2 mm la presenza o meno di eventuali difetti ossei, causa di deiscenze o fenestrazioni al piano implantare. La conoscenza anticipata ed apprezzata realmente nelle proprie mani permetterà di poter quindi intervenire sul modellino per l’eventuale tecnica rigenerativa più appropriata:

 

Finalità ed obiettivi.

1) Scegliere la dimensione e la forma più appropriata delle griglie  e membrane per il miglior supporto e l’eventuale GBR.
2)Scegliere la giusta quantità e volumetria dei materiali scaffold.
3) Modellare in anticipo le griglie al modello con i relativi punti di ancoraggio per la stabilità, quindi scegliere in maniera serena tra le tecniche rigenerative, quella più adatta ed a maggiore predicibilità.
4) infine, la posizione degli impianti al modello permetterà di estrapolare nel proprio laboratorio una guida per l’eventuale trasferimento dei dati nel cavo orale al momento dell’intervento.

Cosa si ottiene dal corso?
Questa tecnica permetterà di poter affrontare i propri interventi in assoluta serenità sia dal punto di vista medico legale, ma soprattutto dal punto di vista clinico chirurgico sicuri di poter affrontare gli interventi in assoluta predicibilità su tutti i possibili rischi e complicanze del caso. La pianicazione cosi effettuata, avrà dei costi contenuti e potrà essere affrontata con mezzi semplici, sfruttando di tutta la tecnologia del momento con le stampanti 3d in commercio  (dal virtuale 3d al modello reale 3d).

1° caso clinico descrittivo.

Anche per questo caso, la chiave di volta del piano di cura appare quindi essere la messa a punto di un protocollo operativo volto a definire in modo chiaro un PIANO DI TRATTAMENTO RAZIONALE che si articola attraverso i seguenti punti:
1)Raccolta dei dati clinici e anamnestici.
2)Studio del caso: valutazione dei rischi e classificazione dei difetti in esame.
3)Analisi delle tecniche chirurgiche e dei rischi connessi al caso.
4)L’ipotesi del piano di trattamento razionale
5)La discussione attraverso il blog, del piano di trattamento ipotizzato

1. Raccolta dei dati clinici e anamnestici.

E’ giunto alla nostra osservazione un paziente di anni 40 in buone condizioni di salute generale, che riferiva assenza di farmaco-allergie con profilo di rischio medico generico da noi classificato come ASA1. Il paziente riferiva di una storia clinica di ricorrenti fenomeni ascessuali, successivi a terapie per il recupero endodontico e protesico degli elementi in sede 4.6;4.7. Tali elementi furono estratti sei mesi or sono, in seguito a frattura della porzione ceramica dell’elelemto protesico e contemporanea complicanza endodontica.

L’esame obiettivo intra- ed extra- orale mette in evidenza la presenza di un’occlusione di terza classe con inversione anteriore del morso e cross bite bilaterali, l’assenza di neoformazioni palpabili, la presenza di cute e mucose normoemiche con lingua in asse e normomobile, frenuli correttamente inseriti, livello di attacco clinico gengivale nei limiti della norma, assenza di processi cariosi in atto, lieve estrusione del 1.6, inclusione de 1.3. Il paziente non presenta abitudini viziate, e parafunzioni, non  fumatore. L’esame occlusale non mette in evidenza alterazioni a carico dell’ A.T.M.

È evidente edentulia in sede 4.6;4.7 con associato un difetto osseo verticale  ed orizzontale il quale richiede una attenta valutazione pre chirurgica.

Fig. 1.1; 1.2; 1.3

 

Fig 1: Visione frontale.

 

Fig 2: vista laterale edentulia in sede 4.6;4.7 con associato ampio difetto osseo verticale.

fig 3: difetto osseo orizzontale.

2. Studio del caso: valutazione dei rischi e classificazione dei difetti in esame

Ai fini di un eccellente fase di painificazione occorre valutare, la presenza dei fattori di rischio locali dai quali spesso dipendono i fallimenti precoci e tardivi.
I fattori di rischio da valutare sono:

A. Rischio estetico.
B. Rischio biomeccanico.
C. Rischio infiammatorio-infettivo.
D. Rischio legati al sito edentulo.

A. Rischio estetico.

Anche se gli elementi in questione non sono  considerati elementi di importanza ai fini estetici, c’è comunque da considerare che una corretta emergenza dei tessuti molli, (intesa come qualità e spessore della gengiva aderente), sarebbe in grado sia di donare maggiore naturalezza agli elementi,  ma sopratutto rappresenterebbe una condizione favorevole al mantenimento igienico delle prime spire degli impianti.

B. Rischio biomeccanico

Il rischio biomeccanico è un fattore di fondamentale importanza per il successo implantare a breve e a lungo termine. Le forze applicate al sistema stomatognatico vanno attentamente valutate al fine di intercettare e quindi eliminare ogni potenziale fonte di sovraccarico funzionale che comprometterebbe la terapia già nell’immediato post-chirurgico, inficiando l’osteointegrazione implantare. E’ da tenere ben presente, la terza classe molare, il morso inverso, il cross bite e estrusione del 1.6.

C. Rischio infiammatorio infettivo.

L’esame obiettivo non ha rilevato segni di gengivite. Il paziente presenta un buon controllo della placca batterica, non sono evidenti agli esami strumentali, compromissioni del parodonto profondo. Non si rivela la presenza, in vicinanza del sito d’interesse, di possibili fonti infettive quali lesioni cariose in atto o  trattamenti endodontici incongrui.

D. Rischi legati al sito edentulo.

L’attenta valutazione qualitativa e quantitativa del sito ci permette di classificarne la morfologia, facilitando la fase diagnostica pre-chirurgica e sopratutto ci da la possibilità di mettere a confronto tra le diverse tecniche chirurgiche da poter eseguire, quella a minor rischio e con maggiore predicibilità a lungo termine.

Dallo sviluppo delle impronte, è possibile estrapolare una serie di dati che già lasciano intravedere la morfologia dell’atrofia ossea che sottende l’edentulia (fig. 2.1).

fig 2.1

Il montaggio ideale protesico degli elementi sul modello permette di conoscere quei valori numerici a cui fare riferimento per la nostra pianificazione. Il riempimento con cera rosa  permette di valutare preliminarmente il difetto osseo verticale crateriforme, ed orizzontale di 6 mm. (fig. 2.2). E la necessita di intrusione dell’elemento 1.6 estruso.

 

fig 2.2

Gli spazi protesici indicano per il rispetto delle armonie spaziali degli elementi adiacenti, la presenza di uno spazio adeguato alla riabilitazione, nella porzione coronale, a  livello crestale, è invece presente un’eccesso di spazio mesio distale che andrà attentamente valutato ai fini della corretta scelta degli impianti da inserire. (Fig2.2).

fig 2.3

Il confronto tra il sito chirurgico ed il controlaterale sano, permette di valutarne le condizioni, rappresentate da;

 1) Ampio  deficit osseo verticale.

 2) Ridotto spessore osseo vestibolare,di circa 6 mm.

Il caso in esame presenta quindi alti fattori di rischio biomeccanico, legate all’estrusione del 1.6. Il sito edentulo viene classificato come (IV classe di Cawood ed Howell), dove l’atrofia della porzione vestibolare richiede un mamgement dei tessuti molli adeguato nella scelta del disegno del lembo in previsione dell’ipotetico allungamento dello stesso, richiesto per far fronte al grado di atrofia seppur minima della cortex alveolare vestibolare. Le difficoltà nella scelta del piano di trattamento più adeguato sono inoltre legate alla scelta del diametro degli impianti da Inserire e della tecnica rigenerativa più appropriata.

3. Analisi delle possibili tecniche chirurgiche e dei rischi connessi al caso.

Attraverso l’adozione consapevole di un sistema di dubbio e dell’incertezza, o meglio della probbabilità della certezza, cercheremo di adottare le decisioni più appropriate per il nostro percorso diagnostico razionale.

I dubbi e le domande che dovremmo farci saranno:

A. quanti e quali impianti inserire?

B. quale tipo di lembo?

C. quali materiali?

D. occorrono ulteriori indagini?

A. Quanti e quali impianti inserire?

Grazie ai software di pianificazione è stato possibile prevedere con precisione dettagliata, gli obiettivi della pianificazione chirurgica implantare, scegliere quindi, con previsione protesica soddisfacente la lunghezza il diametro degli impianti da inserire.

 

Fig 3.4: visione Rx panoramica: evidente difetto osseo.

 

Fig 3.5: pianificazione virtuale rigenerativa ed implantare.

 

Fig 3.6: modello virtuale 3D con evidente difetto osseo.

 

Fig 3.7: ricostruzione degli elementi dentari.

 

Fig 3.8: Ricostruzione virtuale del difetto osseo.

 

Fig 3.9: pianificazione implantare.

 

Fig 3.10:  pianificazione implantare.

 

Fig 3.11: pianificazione implantare.

 

Fig 3.12: pianificazione implantare.

 

Fig 3.13: pianificazione implantare.

 

Fig 3.14 pianificazione implantare.

 

Fig 3.15 pianificazione implantare.

 

Fig 3.16

Fig 3.17

Fig 3.18

FiG 3.19

Fig 3.20

B. Quale tipo di lembo?

Le incisioni e il lembo da eseguire dovrebbero permetterci di gestire i tessuti molli nella maniera tale da:

1) Accedere in maniera generosa all’area dell’intervento.

2) Permettere un prelievo dal piatto corticale mandibolare.

3) Poter determinare un’allungamento dei tessuti per far fronte all richiesta di volume indotta dal riempimento di materile osseo prelevato.

4) chiudere per prima intenzione il lembo principale.

Un lembo a cui potremmo far riferimento è la tecnica della periostioplastica, descritta dettagliatamente dall’autore (Prof. Mauro Merli, in terapia implantare, il piano di trattamento integrato; cap. 11 quintessenza ed.). Questa tecnica permette di ottenere attraverso delle incisioni periostali, eseguite nello spessore del lembo principale, nel limite del periostio, un doppio strato tissutale, grazie al quale viene facilitata la fase di chiusura del lembo principale favorendo un perfetto sigillo della linea di incisione e del materiale da rigenerazione, permetterebbe inoltre l’aumento del tessuto molle per effetto di sovrapposizione del doppio tessuto.  

La tecnica di base prevede di scolpire e sollevare dapprima un lembo mucoperiostale trapezoidale, verrà eseguito quindi l’inserimento degli impianti ed eseguita la ricostruzione ossea e solo dopo aver posizionato la membrana di ricopertura, verrà eseguita un’incisione orizontale di rilascio, seguita da due incisioni verticali che coinvolgono lo spessore dello stato periostale all’interno del lembo mucoperiosteo stesso. Il lembo periostale, verrà quindi ribaltato e suturato con suture riassorbilbili al lembo linguale costituendo il primo sigillo di chiusura. Verrà poi suturato il lembo principale trapezoidale con suture ad u orizontale e punti staccati in corrispondenza dell’incisione primaria linguale. Un’esempio è riportato nelle immagine dei disegni (fig. 3.21;3.22;3.23)

fig 3.21 incisione periostale primaria orizzontale.

fig 3.22 allungamento del lembo principale, sull’incisione periostale.

fig 3.23 incisioni periostali verticali di rilascio.

Facendo ricorso a questa tecnica dovremmo riuscire ad ottenere una chiusura per prima intenzione del lembo, in assenza di tensioni, riducendo il rischio di deiscenza e contemporanemente aumentare il volume dei tessuti molli nell’area di innesto.

C. Quali materiali?

In questo caso il tipo di difetto consente di inserire gli impianti contestualmente alla rigenerativa della corticale vestibolare. Il materiale da considerare è sicuramente il gold standard ovverro l’osso autologo, prelevato mediante tecnica di bone scraper, per l’apporto osteoinduttivo, miscelato a osso eterologo  e protetto mediante una griglia rigida e membrana riassorbile in collagene o pericardio.

I nostri obiettivi sono allora ben delineati, cioè quelli di inserire due impianti in un solo tempo chirurgico, riportare il nostro difetto di classe IV a classe III di Cawood ed Howell, attraverso il prelievo di particolato osseo vicino alla sede di nostro interesse per la correzione morfologica della atrofia ossea e ridurre così al minimo i rischi intrinseci chirurgici.

D. occorrono ulteriori indagini ?

 

A questo punto della pianificazione, avere a disposizione la replica del segmento osseo del paziente ci consente di ottenere una serie di informazioni reali alle quali potremmo avere accesso solo in fase chirurgica. Spesso ci confrontiamo con interventi complessi durante i quali il fattore tempo, ci influenza e diventa  fondamentale, durante, dover gestire una serie di scelte, che nel nostro caso effettueremo prima in assoluta serenità, dando più valore all’esercizio chirurgico il quale verrà migliorato durante l’intervento reale.

Fig 3.24 modello in gesso preliminare.

 

Fig 3.25 montaggio in cera.

 

Fig 3.26 replica in gesso.

 

Fig 3.27 realizzazione della mascherina termostampata.

 

Fig.3.27 realizzazione della mascherina termostampata.

 

fig: modello 3D preliminare.

 

Fig 3.28: Sulla scorta della informazioni del piano implantare, ottenute dal modello virtuale,  ma soprattutto dall’assoluta tranquillità di operare su un modello con rapporto 1/1 eseguiamo le stesse sequenze osteotomiche fino all’inserimento degli impianti nel modello 3D.

 

Fig 3.29 impianti analoghi replica  inseriti.

 

Fig 3.30 ricostruzione del difetto osseo mediante silicone trasparente.

 

fig…. scelta della griglia più idonea in base al difetto.

Fig 3.31 modellazione della griglia e delle viti di osteosintesi ai punti di ancoraggio sull’osso residuo.

 

Fig 3.32 realizzazione della mascherina  di guida osteotomica: montaggio della sleeve e vite guida.

 

Fig 3.33

Fig.3.34

Fig. 3. 35

Fig. 3. 36 trasferimento della mascherina al modello stampa 3D.

 

Fig.3.37 trasferimento alla mascherina.

 

Fig.3.38 trasferimento alla mascherina.

 

Fig.3.39  trasferimento alla mascherina.

 

Fig.3.40 verifica della mascherina al modello in gesso.

 

Fig3.41

Fig3.42 prove delle frese per chirurgia guidata.

 

Fig.3.43 prove delle frese per chirurgia guidata.

 

Fig3.44 prove delle frese per chirurgia guidata.

 

 

3.45:mod. finale con materiale di riempimento del difetto.

Fig: 3.46 prova di corrispondenza della guida chirurgica.

 

Fig: 3.47 prova di corrispondenza della guida chirurgica.

 

4. L’ipotesi del piano di trattamento razionale

Divideremo per semplicità le nostre ipotesi del piano di trattamento in punti così da facilitare i visitatori del blog ad intervenire, suggerire, avanzare dubbi, così da ridurre ancora di più le nostre incertezze.

1) Utilizzo di colluttorio alla clorexidina al 0,2% per un minuto e infiltrazione di anestetico al sito chirurgico.

2) Anestesia plessica carbocaina al 2% con adrenalina

3) Apertura di un lembo mucoperiosteo trapezoidale con incisione mediocrestale, estensione intrasulculare mesiale all’elemento 4.5; estensione intrasulculare distale all’elemento 4.8. Incisione di scarico verticali mesiale al 4.5 e distale al 4.8 oltre la giunzione muco gengivale, con attenzione all’emergenza del nervo mentoniero sullo scarico mesiale.

4) Preparazione dei siti osteotomici attraverso la guida chirurgica e frese calibrate di diametro 2;2.8;3.2 con lunghezza programmata a 23 mm.

5) Posizionamento degli impianti. 2 impianti 4.9/13 mm, Posizionare tamponi agli sbocchi ghiandolari

6) Prelievo dalla cortex mandibolare, del particolato, mediante tecnica bone scraper, miscelazione al 50% con granuli bio oss 1-2 mm e conservazione.

7) Incisione periostale orizzontale, di rilascio del lembo.

8) Incisioni verticali periostali di preparazione del lembo con tecnica della perioosteoplastica.

9) Preparazione del sito ricevente, apertura degli spazi midollari

10) Posizionamento del particolato, fissaggio della griglia metallica  e protezione mediante membrana riassorbibile.

11) Sutura del doppio lembo mediante suture riassorbibili intramurali a materassaio orizzontale per il lembo periostale, e a punti staccati per il lembo principale mucoperiosteo.

 

Fase chirurgica:

Utilizzo di colluttorio alla clorexidina al 0,2% per un minuto e infiltrazione di anestetico al sito chirurgico. Anestesia plessica carbocaina al 2% con adrenalina

Apertura di un lembo mucoperiosteo trapezoidale con incisione mediocrestale, estensione intrasulculare mesiale all’elemento 4.5; estensione intrasulculare distale all’elemento 4.8. Incisione di scarico verticali mesiale al 4.5 e distale al 4.8 oltre la giunzione muco gengivale, con attenzione all’emergenza del nervo mentoniero sullo scarico mesiale.

 

Difetti ossei evidenti.

Prova della mascherina.

Preparazione dei siti osteotomici attraverso la guida chirurgica e frese calibrate di diametro 2;2.8;3.2 con lunghezza programmata a 23 mm.

Posizionamento degli impianti. 2 impianti 4.9/13 mm.

Posizionare tamponi agli sbocchi ghiandolari

Prelievo dalla cortex mandibolare, del particolato autologo mediante tecnica bone scraper e conservazione.

 

bone scraper e osso autologo.

 

Miscelazione al 50% con granuli bio oss 1-2 mm e conservazione.

 

Miscelazione al 50% con granuli bio oss 1-2 mm e conservazione.

idratazione del particolato con sangue e acqua fisiologica.

Incisione periostale orizzontale, di rilascio del lembo: tecnica della periostioplastica secondo Merli.

Prova della congruità della griglia precedentemente modellata su stampa 3d.

Apertura degli spazi midollari.

Riempimento dei difetti.

Fissaggio della griglia.

adattamento della membrana geisthlich bio guide

Chiusura per prima intenzione senza tensioni del lembo linguale con la plastica del lembo vestibolare mediante sutura in vicril 5 /0 a materassaio interno.

 

Sutura esterna doppia: materassaio esterno in seta. sutura continua in vicril, incisione di rilascio vestibolare in ptfe.

Controllo a 10 giorni e rimozione della suture.

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Controllo a tre settimane dalla rimozione della suture.

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Rx endorale a 7 mesi dall’intervento

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Riapertura del lembo e rimozione della griglia in titanio.

 

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Inserimento delle coperture di guarigione.

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Viti di copertura e chiusura del lembo.

 

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Guarigione perimetrale mucogengivale.

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Inserimento abutment personalizzati.

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Prova della struttura.

 

segue….

 

 

 

 

Letture consigliate:

  • Fouad Khoury. innesti ossei in implantologia, quinteessenza ed.
  • Carl E. Misch. implantologia contemporanea, Elsevier ed.
  • M.merli vol. 1 Terapia implantare,
  • Carlo Tinti S. Parma Benfenati, GBR Rigenerazione ossea  guidata a scopo implantare, ED. Nike.

Articoli correlati:

1: Wood M., Kern M, et al: TEn year clinic and microscopic avaluation of resin bonded restorations Quintessence Int 27: 808-807, 1996.

2: Goodacre CJ, Bernal G., et al: Clinical complication with implant and implant prostheses, Prosthet Dent 90: 121-132, 2003

3: Tonetti MS, Schmid J: Patogenesis of implant failures, periodontology 2000 3: 127-138,1994

4: Rangert B., Krogh PH, Langer B et al: Bending overload and fixture fratture: a retrospective clinical analysis, Int J Oral Maxillofac Implantn 10:326-334,1995

5: Balshi TJ, Wolfinger GJ: Two-implant supported sigle molar replacement: interdental space requirement and comparison to alternative optional, Int J Periodontics Restorative Dent 17:426-435, 1997

 

 

5. Discussione del caso attraverso il blog 

 

 

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Implantologia post estrattiva a carico immediato: un caso complesso di perdita della dimensione verticale.

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Dott: Vincenzo Carbone

Status prima dell’intervento.

  

Status 72 ore post intervento.

 

 

Sorriso prima del trattamento.

 

Visione Frontale

 

 

 

 

 

 

 

 

Visione occlusale.

 

 

 

 

 

 

Visione occlusale sn.

 

 

 

 

 

 

 

 

Visione occlusale dx.

RX O.P.T. pre trattamento.

 

 

 

 

 

 

 

 

Analisi occlusale in articolatore.

 

 

Occlusione sn.

 

 

 

Occlusione dx

 

 

Pianificazione chirurgica implantare secondo il P.T.R.

 

Inserimento virtuale impianti.

 

fase chirurgica: bonifica superiore osteoplastica di rimodellamento, inserimento di num 6 impianti e minirialzo in sede 1.5.

 

 

 

 

 

 

Avulsione degli elementi dentari ed osteoplastica di rimodellamento.

 

 

 

 

 

 

 

 

O.P.T. post chirurgica.

 

 

Inserimento delle viti di guarigione.

 

 

 

 

 

 

 

Ribasatura del transfert occlusale alle viti di guarigione per il trasferimento dei parametri occlusali.

 

 

 

 

 

 

 

 

Transfert occlusale ribasato, evidenti gli stop sulle viti di guarigione.

 

 

 

 

 

Ribasatura del provvisorio pre chirurgico e adattamento ei pilastri trans mucosi.

 

 

 

 

 

 

 

 

Provvisorio immediato post chirurgico (2 ore dall’intervento.)

Provvisorio immediato post chirurgico (2 ore dall’intervento.)

 

Provvisorio immediato post chirurgico (2 ore dall’intervento.)

 

 

 

 

 

 

 

Rilievo dell’impronta post chirurgica in gesso e polietere.

Fasi di Laboratorio.

 

 

 

 

 

 

 

 

Preparazione per lo sviluppo del modello

 

 

 

 

 

 

 

 

Modello in gesso con analoghi inseriti.

 

 

 

 

 

 

 

 

Montaggio delle viti di guarigione sul modello in gesso per l’accoppiamento al transfert occlusale.

 

 

 

 

 

 

 

transfert occlusale

 

 

 

 

 

 

 

Accoppiamento tra transfert e modello per il trasferimento dei parametri occlusali.

 

 

 

 

 

 

 

 

Ceratura su articolatore.

 

 

 

 

 

 

 

 

Realizzazione della struttura in cr-co passivizzata sugli abutment trans mucosi mediante  tecnica ad incollaggio.

 

Struttura visione occlusale.

 

 

 

 

 

 

 

 

Struttura visione laterale.

 

 

 

 

 

 

 

 

Realizzazione della porzione estetica in composito.

 

 

 

 

 

 

 

 

Manufatto in articolatore

 

 

 

 

 

 

 

Manufatto ultimato.

 

 

 

 

 

 

 

Rientro chirurgico, a 72 ore dall’intervento si rileva una frattura parziale del provvisorio immediato.

Provvisorio fratturato.

 

 

 

 

 

 

 

Rimozione della restante parte del provvisorio avvitato.

Provvisorio rimosso.

Guarigione a 72 ore.

Inserimento del manufatto.

 

 

 

 

 

 

 

Serraggio delle viti protesiche a 15 netwon.

Visione laterale dx.

 

 

 

 

 

 

 

Visione laterale sn.

 

 

 

 

 

 

 

Consegna del manufatto definitivo: visione frontale.

 

 

 

 

 

 

 

Sorriso del paziente a 72 ore dall’intervento !

 

 

 

 

 

Prima dell’intervento.

 

 

 

 

 

 

3 giorni dopo l’intervento!

Considerazioni:
Il Piano di Trattamento Razionale, anche in questo caso ci ha permesso di valutare ed affrontare una serie di problematiche che prima della pianificazione sembravano insormontabili.
in particolare in questo caso, la frattura del provvisorio in sola resina acrilica, consegnato subito dopo la chirurgia, non ha causato alcuna problematica, ed avvalora ancora di più la nostra tecnica. Ricordiamo che il P.T.R. applicato ai carichi immediati prevede in ogni caso la consegna a 72 ore di un manufatto definitivo, rigido, passivo, avvitato, realizzato su di una impronta post chirurgica.
La logica razionale, risiede nella convinzione che per il successo di questi casi, sia d’obbligo il raggiungimento di una stabilità primaria subito dopo l’inserimento degli impianti, (condizione necessaria), ma soprattutto il mantenimento di condizioni ideali di stabilità, rigidità ed estetica sotto il carico funzionale masticatorio nei tre mesi successivi.
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Implantologia guidata e riabilitazione immediata secondo protocollo Polizzi

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Nell’era della chirurgia guidata e tecnologia CAD CAM, i software dedicati occupano senz’altro un posto in primo piano. Grazie alla pianificazione virtuale, l’intervento viene progettato in modo del tutto personalizzato. A più step del piano di trattamento si inseriscono gli interventi virtuali, facilitando il complesso compito del chirurgo nella ricerca del piano ideale. In quest’ottica  i software di pianificazione offrono degli strumenti eccezionali, direi necessari per la ricerca del protocollo chirurgico ideale. L’utilizzo dei software non deve essere considerata solo l’aiuto al chirurgo nella fase di inserimento implantare, essa gioca un ruolo cruciale sopra tutto nella fase diagnostico-interpretativa. Attraverso una visione  a 360 gradi dei software di pianificazione potremmo didatticamente suddividere  i  campi di applicazione  in due parti, una fase iniziale:

1. Diagnostica interpretativa: lo studio della stessa ci permette  di ottimizzare  la fase diagnostica e ridurre i rischi connessi ad errate interpretazioni, scegliere altresì tra diverse ipotesi quella a più alta predicibilità ed a più basso rischio, permette inoltre; • Diagnosi tridimensionale • Densitometria ossea • Identificazione delle strutture anatomiche sensibili • Previsione protesica

2. Procedurale protesico-chirurgico-protesica:

La corretta fase diagnostica permette di ottimizzare la fase protesica preliminare, quella  chirurgica  e protesica definitiva, assistiti la mascherine che recano tutte le informazioni di progetto da noi impartiti. L’esatta corrispondenza di tali guide chirurgiche, permette in fase preliminare di eseguire uno studio di fattibilità protesica, dei tempi e dei  carichi protesici da osservare in base allo studio delle unita hownsfild, avanzare ipotesi e scegliere tra le componentistiche da adottare,  realizzare provvisori rendendo ancor di più predicibili le fasi protesiche definitive. In fase prettamente chirurgica la mascherina guida permette al clinico di velocizzare e ridurre al minimo i traumi di un lembo quando è possibile. La diagnosi tridimensionale con l’ausilio del computer risulta necessaria per la valutazione  dei siti implantari (lunghezza, dimensione, e densità ossea) e fornisce la possibilità di pianificare in maniera semplificata l’iter (diagnostico-protesico-chirurgico-protesico). Permette inoltre una facile comunicazione in modo chiaro con il paziente sia la fattibilità chirurgica che la soluzione protesica finale. I maggiori vantaggi nell’utilizzo di queste tecniche sembrano  essere  legati alle procedure a carico immediato, dove senz’altro  un protocollo non computer guidato, risulta di indubbia predicibilità, per diverse ragioni: 1.  Difficoltà nello stabilire una stabilità primaria (impianti multipli, e orientamenti diversificati) 2. Difficoltà nella scelta dell’orientamento dei pilastri trans mucosi. 3. Difficolta nello stabilire l’emergenza degli impianti per la costruzione delle protesi temporanee, e dei transfert di posizione protesica.

Questo tipo di protesi vengono proposte nei casi in cui per diverse ragioni è necessaria una riabilitazione totale o sub totale dei mascellari, che si presentano per il grado di atrofia, rispondenti al piano di trattamento previsto. Questo tipo di riabilitazione e reso possibile nelle condizioni tali in cui lo studio di fattibilità chirurgica è positivo, ed è congruo allo studio della soluzione protesica finale, in relazione ai parametri di esposizione delle connessioni impianto protesiche.

Nel caso che descriveremo in seguito, è stato proposto un intervento di implantologia a carico immediato, è applicato il nostro piano di trattamento razionale. Rappresenta un evidenza delle potenzialità dei software, per tutto il percorso diagnostico terapeutico, dalla fase interpretativa iniziale alla fase chirurgica vera e propria finale che ci auguriamo di condividere con voi.

Piano di trattamento razionale:

 

1: Raccolta dei dati clinici ed anamnestici.

2: Studio del caso : valutazione dei rischi e classificazione dei difetti in esame.

3: Analisi delle tecniche chirurgiche e dei rischi connessi al caso.

4: L’ipotesi del piano di trattamento razionale.

5: Discussione attraverso il blog.

Il protocollo razionale applicato ai casi di programmazione chirurgica implantare a carico immediato, deve tener conto di una serie di parametri, da applicare ad hoc ad ogni singolo punto del piano di trattamento, con lo scopo di giungere all’intervento in maniera serena e con il più basso numero di interrogativi, ai quali si dovrà intervenire, se mai ci fossero, con soluzioni appropriate, poichè programmate. Sarà importante in altre parole   rispettare il protocollo previsto, al fine di poter risolvere il caso in maniera eccellente, rispettando innanzi tutto i tempi del programma, dare al paziente ciò che si è programmato sotto termini di estetica e funzione. Il nostro protocollo attraverso l’analisi attenta di tutte le variabili (clinico-tecniche) ed attraverso il lavoro di equipe, è riuscita negli anni attraverso la risoluzione dei casi implantari ad attuare un protocollo ripetibile ed applicabile con dovute differenze a  tutti i casi e sostenibile  da un punto economico.

Il piano di trattamento razionale prevede nel primo punto:

1: Raccolta dei dati clinici ed anamnestici

 

Si presenta alla nostra osservazione un paziente di 58 anni, in buona salute, non fumatore, assenza di patologie sistemiche, motivato ad affrontare terapie risolutive il suo stato di sofferenza, provocato da fenomeni acuti di pulpite e parodontite cronica, portatore di una protesi parziale rimovibile incongrua. Escluse tutte le controindicazioni generali e sistemiche, il paziente viene sottoposto ad una serie di sedute per la risoluzione delle problematiche endodontiche e parodontali.  L’esame extraorale mette in evidenza un sorriso stirato senza esposizione gengivale. Gli elementi residui mascellari si presentano con mobilità di secondo grado. Il paziente reca una protesi che se pur non congrua, presenta una buona componente estetica nei volumi e nelle esposizioni, essa sarà la base di partenza della nostra programmazione protesica.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dopo un primo periodo di cure e motivazioni all’igiene orale, è stata riabilitata provvisoriamente l’arcata inferiore mediante uno spintaggio rigido in composito e fibre di vetro.

 

Mentre per l’arcata superiore è stato proposto, un percorso diagnostico terapeutico di implantologia a carico immediato.

Per carico immediato  si intende un protocollo operativo, che in un lasso di tempo di 6-8 ore, sia comprensivo di tutte le procedure chirurgiche e protesiche, dall’inserzione degli impianti alla consegna del manufatto protesico provvisorio avvitato su di essi, e nelle successive 36 ore la consegna del manufatto definitivo. Tale tipo di protocollo prevede quindi, la funzionalizzazione degli impianti subito dopo l’inserzione, in questo modo si riescono ad ottimizzare tutti i benefici della stimolazione funzionale degli impianti con gli  indubbi vantaggi della riabilitazione immediata al paziente, al quale si garantiscono estetica, fonetica, e funzione.

2 : Studio del caso – Valutazione dei rischi e classificazione dei difetti in esame.

 

Il secondo punto rappresenta sicuramente la fase più corposa del nostro piano, diagnosi infatti significa conoscenza, e de solo attraverso la conoscenza attenta dei volumi ossei che potremmo stabilire come ed in quali termini, intervenire per la risoluzione del caso.  Affiancati per questo secondo punto dai software di programmazione i quali rappresentano  a questo punto uno strumento fondamentale per il nostro scopo. Ma ancor prima di pensare di utilizzarli dovremmo prescrivere o effettuare o analizzare se già presenti esami diagnostici più semplici.

1: rx panoramica.

2: foto studio.

3: modelli in gesso montati in articolatore.

Il filone decisionale diagnostico che passa attraverso questi dati è reso obbligatorio sia per iniziare a quantificare i rischi connessi al caso e classificare i difetti in esame. Sia per ottimizzare lo studio della stessa rx cone beam e renderla idonea al caso in esame. In questa fase sarà importante non commettere errori procedurali e prescrivere un esame radiografico senza che questo incorpori dati protesici essenziali per lo studio iniziale e per il seguito chirurgico il cui successo dipende il larga parte da queste fasi iniziali. Infatti, la chirurgia guidata deve far  riferimento oltre all’osso residuo,  dalla progettazione protesica, la quale deve inserita nell’esame tac e gestita ed ottimizzata al caso successivamente, attraverso il software. Sarà quindi importante prima di prescrivere al paziente l’esame radiografico; verificare se lo stesso abbia una protesi mobile (parziale o totale) e se questa risponda a requisiti idonei di estetica, altrimenti dovremmo adeguare o rifare le vecchie protesi del paziente riadattandolo alla nuova estetica.

Per il nostro caso, la valutazione pre-operatoria deve passare attraverso dei protocolli di realizzazione precisi e supportati da uno studio dettagliato in armonia con il laboratorio odontotecnico. Il paziente, presenta degli elementi residui da rimuovere ma lo stesso ha una certa resistenza nel passare attraverso una protesi intermedia rimovibile totale ed un intervento differito. Per cui in questo caso ed ancora una volta grazie al software simplant è stato possibile ipotizzare, un intervento che coniugasse una programmazione chirurgica sulla base di informazioni di progetto da noi impartiti, sia per le selle edentule sia per gli elementi da estrarre al momento dell’intervento, e con una sola indagine RX cone-beam effettuata al paziente, rispondendo in questo modo al principio di giustificazione in tema di esposizione ai raggi X.

Protocollo operativo: dai modelli montati in articolatore, sulla scorta dell’occlusione già esistente, e dalle informazioni della protesi del paziente si allestisce una  base protesica superiore recante le selle edentule distali, ed una ampia base protesica palatale. Secondo il protocollo del Dr. Polizzi  alla base protesica cosi eseguita, verranno aggiunte le porzioni di protesi recanti gli elementi dentari destinati all’estrazione in fase chirurgica, per eseguire la procedura di doppia scansione (vedi in seguito).

Fasi di laboratorio:

 

 

Preparazione della base protesica in resina acrilica.

 

Base protesica in articolatore per la rimozione degli elementi dentari.

 

 

Realizzazione della porzione corrispondente agli elementi da estrarre.

 

 

Le due porzioni protesiche accoppiate.

 

Nella base protesi a vengono posti dei reperì i quali, devono essere equamente distribuiti sulle superfici vestibolari e palatali, cercando una differente altezza tra quelli palatali e vestibolari.

 

Costruzione dell’ indice occlusale in silicone.

 

Si effettua una prova nel cavo orale ed è importante che la base protesi a si adatti bene al piano mucoso poiché essa costituirà la base per la costruzione della dima chirurgica. Viene quindi eseguito un esame Rx cone-beam con inserita nel cavo orale la guida radiologica protesica con guida del l’indice occlusale in silicone.

La guida chirurgica viene accoppiata alla porzione protesica precedentemente realizzata, corrispondente agli elementi da estrarre in fase chirurgica.

 

 

Le due porzioni protesiche accoppiate per l’esame cone beam.

 

                     

 

 

 

 

 

Verrà a questo punto eseguita una Rx cone beam alla guida radiologica, la quale reca in se tutte le informazioni di progetto, quelle realizzate sulle selle edentule e quelle virtuali, per gli elementi da estrarre al momento dell’intervento.

 

Grazie al software di pianificazione è stato possibile la sovrapposizione delle informazioni ottenute realizzando una valutazione pre-chirurgica soddisfacente.

Attraverso il software è stato prima ottenuto il modello di lavoro su cui è stato possibile effettuare la pianificazione.

 

Modello di lavoro iniziale

 

 

Rimozione degli elementi

 

 

Protesi di scansione virtuale

Sulla scorta delle informazioni fornite dalla dima radiologica, è stato possibile effettuare una pianificazione protesicamente guidata così da ottimizzare la programmazione implantare.

 

Accoppiamento virtuale tra il modello di lavoro e la protesi di scansione.

 

Sarà importante durante la programmazione a prestare attenzione all’emergenza degli abutment trans mucosi, con i quali di solito si riesce a compensare angolazioni oltre i 30 gradi.

 

Inserimento virtuale degli impianti.

 

 

Visione occlusale delle emergenze protesiche implantari.

 

 

 

 

 

 

Lo studio della densità ossea del caso, indica una qualità bassa di tipo D4 con pochi picchi D3 a livello della premaxilla, dove ancora sono presenti le corticali alveolari degli elementi residui. Delle selle edentuli distali classificate come IV classi di Coowod ed Howell,  la densità è decisamente del tipo D4. In particolare gli impianti nelle sedi 1.6;2.6 programmati appaiono ben inseriti nella compagine ossea, sono contornati da un volume osseo adeguato in spessore e lunghezza ma con basso valore di densità, lo studio delle unità hounsfild applicato agli impianti non sembra dare buone garanzie di stabilità primaria ciò impone una valutazione attenta sul carico immediato, e sulla necessita di una sotto preparazione differenziata dei siti osteotomici. Infatti, una delle condizioni da perseguire affinché il carico immediato possa essere effettuato è  la stabilita primaria degli impianti con un valore di torque almeno o superiore a 35 newton/cm2, per cui per questi due impianti sarà opportunamente variato il programma di preparazione. Una volta ultimato il programma di pianificazione saremmo pronti per l’ordine della dima chirurgica.

 

 

Una visione preliminare della dima chirurgica estrapolata dalle immagini virtuali.

3: Analisi delle tecniche chirurgiche e dei rischi connessi al caso.

Le immagini di seguito nel terzo punto sono di riferimento. Ricordiamo ai lettori del blog, che il caso presentato è stato risolto in data 14/12/13 durante la live surgery dedicata al caso. le immagini finali del caso sono state inserite a fine articolo.

Gli obbiettivi del trattamento implantare a carico immediato sono legati alla consegna immediata di una protesi che sia gradevole dal punto di vista estetico e psicologico e  funzionalmente adeguata. La protesi dovrà essere consegnata al paziente in un lasso di tempo breve dal momento chirurgico. Tali obbiettivi saranno possibili solo attraverso il rispetto di un adeguato protocollo in concerto con il laboratorio odontotecnico al quale, si richiederanno 3 elementi fondamentali per il rispetto del protocollo da noi adottato. Il materiale protesico da confezionare sarà costituito essenzialmente da :

 

1: un manufatto protesico  provvisorio esso verrà  ancorato agli  abutment trans mucosi  mediante tecnica ad incollaggio.

 

 

 

2: un portaimpronta contenitore per l’impronta in gesso attraverso la quale, si ridurranno i tempi  per l’impronta e si garantirà al tecnico l’esatta  corrispondenza delle posizioni implantari, riducendo i rischi di micromovimenti degli stessi

 

3: un trasfert occlusale costituito dalla dima radiografica da un duplicato della stessa, la quale opportunamente modificata permetterà di trasferire tutte le informazioni estetiche fonetiche, dimensionali al laboratorio il quale nei tempi previsti potrà confezionare un manufatto definitivo.

 

 

I rischi connessi a tale tipo di caso, sono molto frequenti e legate alle diverse fasi di trattamento, dagli artefatti radiografici, al micromovimento della dima, all’incongruenza  se pur lieve del posizionamento implantare, i rischi maggiori sono legati all’insuccesso di una mancata stabilità primaria degli impianti, il che renderebbe l’intervento di inserimento degli impianti, senza il seguito protesico immediato, in questo caso comunque il paziente opportunamente informato, dovrebbe attendere solo il tempo necessario alla stabilità secondaria degli impianti per una riabilitazione fissa, ed in questo lasso di tempo verrebbe opportunamente riabilitato meditante una protesi totale rimovibile. Anche per questa possibilità comunque il laboratorio provvederà a preparare una base protesica  da utilizzare nel caso ce ne sia bisogno. Il rischio di una mancata stabilizzazione immediata verrà affrontato in fase chirurgica attraverso la sotto preparazione differenziale dei siti osteotomici. Gli impianti da noi scelti per questo piano presentano un corpo implantare che permette un inserimento facilitato nei siti sotto preparati, infatti il corpo implantare alla punta presenta un diametro di circa la metà rispetto al collo, inoltre, la  presenza di un passo di spira con ampiezza diversa progressiva apico-coronale permette di ricercare la massima stabilità dell’impianto evitando fenomeni di eccessiva compressione ossea.

 

I rischi intrinseci della chirurgia guidata (incongruenze nel posizionamento implantare, stimata in letteratura in circa 2 mm) verranno risolte e compensate in fase protesica provvisoria, mediante la cementazione agli abutment della protesi provvisoria, e dall’impronta post chirurgia. L’impronta in gesso accoppiata ad un poliestere light ridurrà i tempi poiché non ci sarà bisogno di unire e bloccare i transfert, funzione che sarà svolta direttamente dalle proprietà del gesso, il quale quindi garantirà il perfetto trasferimento delle posizioni implantari riducendo i rischi di sorprese all’atto della consegna della protesi definitiva.

 

Il trasferimento della dimensione verticale, e degli altri parametri estetici ( forma, estensione grandezza degli elementi dentari) verranno trasferiti, utilizzando il transfert di posizione che nel nostro caso dovrà essere la dima radiologica.

 

 

 

La procedura prevede, l’adattamento della base protesica subito dopo l’estrazione degli elementi residui, e la ricerca di un occlusione stabile, la quale andrà poi ricercata alla fine dell’intervento mediante il riadattamento della base protesica sugli abutment  transmucosi, e  trasferita in laboratorio sul modello di lavoro (vedi casi precedenti pubblicati nella sezione di chirurgia).

Scelta dei materiali: I compositi hanno raggiunto negli ultimi anni alti livelli estetici, sovrapponibili alle ceramiche. I materiali compositi hanno dal loro canto una serie di vantaggi indiscutibili: Presentano proprietà adesive con fibre in vetro o carbonio, quest’accoppiamento permette al laboratorio di eseguire manufatti con tempi e costi contenuti e di gestire direttamente in studio  eventuali fenomeni di fratture della porzione estetiche.

I materiali rappresentano sicuramente gli ingredienti necessari, ma in una ricetta che si rispetti gli ingredienti vanno utilizzati secondo un adeguato protocollo. Solo attraverso l’attento rispetto delle procedure e la stretta collaborazione con il laboratorio potremmo affrontare l’intervento in piena serenità sicuri di poter risolvere tutte le possibili problematiche con interventi adeguati poiché programmati in precedenza, dare quindi al paziente la possibilità di interagire con noi grazie alle immagini fornite dalla studio del caso ed ancora una volta grazie al software di programmazione e farlo partecipare a tutte le fasi fino alla consegna della protesi definitiva.

4: L’ipotesi del piano di trattamento razionale.   Ricordiamo ai lettori del blog, che il caso presentato è ancora in fase di programmazione, ed alcune delle fasi di questo protocollo sono in fase di studio. Crediamo che attraverso la vostra partecipazione attiva, mediante suggerimenti, critiche, consigli nel miglioramento della complessa fase del piano di trattamento razionale.

1: Anestesia locale carbocaina 2% con adrenalina.

2: Avulsione degli elementi residui, curette chirurgica alveolare, ed applicazione di metronidazolo gel.

3: Prova della corrispondenza della guida chirurgica, ed eventuale chirurgia resettiva palatale, delle porzioni coronali alveolari residue con tecnica piezosurgery.

4: Prova della guida radiologica/ trasferitore occlusale, e ricerca occlusale ideale a mezzo di morso in silicone.

5: Bloccaggio della mascherina mediante  viti di osteosintesi da 1,5.

6: Per  i siti 1,1; 2,1 preparazione alla lunghezza programmata mediante frese dedicate  di diametro 1,9, e 2.8, (Impianti previsti; adin RP 3.5/11 mm) Per i siti 23;14;15;26 Frese 1,9 e 2.8 a lunghezza di lavoro e 3.2 per 5 mm Impianti previsti Adin wp 4.3/11,5.

7: Inserimento implantare e controllo del torque.

8: Rimozione della dima chirurgica

9:Posizionamento degli abutment transmucosi  e dei transfert.

10: Presa dell’impronta in gesso.

11: Ribasatura del trasfert occlusale e ricerca dell’occlusione ideale.

12: Adattamento e fissaggio della protesi provvisoria per incollaggio,  rifinitura, e lucidatura.

 

 

Le immagini di seguito sono riferite al caso in esame. Ricordiamo ai lettori del blog, che il caso presentato è stato risolto in data 14/12/13 durante la live surgery dedicata.

 

 

RX O.P.T. Post intervento: impianti collocati come da programmazione. con TMA e coperture di guarigione inserite.

 

Impronta in gesso e silicone post intervento.

Adattamento occlusale ed estetico del provvisorio immediato: ( 1 ora dopo la collocazione degli impianti)

 

Trasferimento sui modelli in gesso della registrazione effettuata attraverso il provvisorio immediato.

Il paziente è stato rimandato a casa con il provvisorio immediato. Nella stessa seduta, sono state estrapolate tutte le informazioni di registrazione occlusale ed estetica, attraverso lo stesso provvisorio immediato; grazie a questa procedura, in laboratorio in 48 ore estato possibile confezionare il manufatto definitivo che è stato consegnato al paziente 72 ore dopo il primo intervento.

 

Fasi di laboratorio.

Ceratura sulla scorta delle informazioni fornite dal provvisorio immediato.

Vista occlusale.

ceratura in muffola.

controstampo.

 

 

Preparazione della struttura intermedia in fibre di vetro opache.

Controstampo.

Preparazione sulla struttura intermedia in fibra del composito.

Lavoro ultimato su modello in gesso.

vista occlusale.

Rientro chirurgico.

Rientro chirurgico:72 ore post intervento.

Guarigione.

Posizionamento del manufatto definitivo.

Serraggio delle viti protesiche a 15 newton/cm

Chiusura dei fori di serraggio

Lavoro in situ.

 

Considerazioni:
Il Piano di Trattamento Razionale, anche in questo caso ci ha permesso di valutare ed affrontare una serie di problematiche che prima della pianificazione sembravano insormontabili.
in particolare in questo caso, abbiamo utilizzato il solo provvisorio immediato, consegnato subito dopo la chirurgia, per trasferire le informazioni occlusali ed estetiche al laboratorio nella stessa fase chirurgica e nell’ambiente dello studio in tempi brevi. In concerto con la parte tecnica siamo riusciti a ridurre ancora di più le fasi di lavoro post chirurgiche ed i possibili rischi del trasferimento delle registrazioni occlusali. Al tempo stesso abbiamo potuto verificare ed ipotizzare con assoluta predicibilità il risultato finale che avremmo ottenuto  in seguito. Ricordiamo che il P.T.R. applicato ai carichi immediati prevede in ogni caso la consegna a 72 ore di un manufatto definitivo, rigido, passivo, avvitato, realizzato su di una impronta post chirurgica.
La logica razionale, risiede nella convinzione che per il successo di questi casi, sia d’obbligo il raggiungimento di una stabilità primaria subito dopo l’inserimento degli impianti, (condizione necessaria), ma soprattutto il mantenimento di condizioni ideali di stabilità, rigidità ed estetica sotto il carico funzionale masticatorio nei tre mesi successivi.

 

5: Discussione sulla fase di pianificazione attraverso il blog.

 

 

 

 

 

 

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Full arch post estrattivo a carico immediato secondo protocollo razionale idiagnosi: rientro chirurgico ad un anno.

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Per carico immediato, si intende un intervento per il quale in un lasso di tempo non superiore alle 72 ore dall’inserimento di un numero valido di impianti con torque superiore o uguale a 35/nw  questi vengano caricati con un manufatto protesico. Alla protesi inserita vengono richieste estetica e funzione masticatoria immediata che verranno percepita positivamente dal paziente a fine intervento. il manufatto protesico inserito, dovrà possedere determinate caratteristiche meccaniche tali da espletare un effetto ferula, ovvero unire ed immobilizzare tutti gli impianti in una sola barra metallica, gli impianti cosi, potranno affrontare il periodo di guarigione e osteointegrazione con in più basso rischio.

La logica razionale, risiede nella convinzione che per il successo di questi casi, sia d’obbligo il raggiungimento di una stabilità primaria subito dopo l’inserimento degli impianti, (condizione necessaria), ma soprattutto il mantenimento di condizioni ideali di stabilità, rigidità ed estetica sotto il carico funzionale masticatorio nei tre mesi successivi.

Descrizione del caso:

 

Protesi in metallo ceramica, presenza di monconi compromessi da un punto di vista parodontale.

 

 

Rx panoramica.

Provvisori su modello: replica dell’estetica dentale delle corone in ceramica.

Realizzazione del posizionatore in silicone

 

 

Pianificazione virtuale 3D

 

 

 

 

 

 

rx post intervento

 

 

fase protesica: provvisori immediati post intervento in resina acrilica

 

Impronta in gesso e silicone

montaggio degli analoghi

modello completo dei tessuti molli

modello in articolatore

 

 

 

barra in titanio elettrosaldata alle torrette.

 

modellazione in cera

 

copertura della barra con fibre di vetro

manufatto ultimato sul modello

 

Guarigione a 36 ore dall’intervento

Elementi avvitati

controllo a 10 mesi.

 

Rimozione del lavoro e controllo.

Rx controllo a 10 mesi

5761_Santaniello_Maria_Luisa

 

Inserimento del lavoro a controllo effettuato.

Considerazioni:

Grazie al piano di trattamento razionale anche in questo caso è stato possibile ridurre al minimo tutti i possibili rischi connessi a questo tipo di procedure chirurgiche. Come si può notare nei controlli effettuati pur essendo stato un caso post estrattivo non e stato necessario intervenire sulla parte gengivale, poiché non si sono verificati fenomeni di riassorbimento tissutale.

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Full arch carico immediato superiore: Diagnosi e pianificazione implantare mediante software simplant per la risoluzione del dubbio terapeutico: una necessità ai fini estetici e funzionali

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Diagnosi e pianificazione per caso clinico di implantologia a carico immediato superiore: live surgery effetuata il 26/02/13.

 

Dott. Vincenzo Carbone.

 

 

 

Nell’era dei virtualismi chirurgici e tecnologia cad cam, dove alcuni punti presentano ancora grandi margini di miglioramento, la chirurgia guidata e i software dedicati occupano senz’altro un posto in primo piano. Grazie alla programmazione compiuter assistita,  l’intervento viene progettato in modo del tutto personalizzato, come una sorta di abito sartoriale. A più step del piano di trattamento si inseriscono gli interventi virtuali, facilitando il complesso compito del chirurgo nella ricerca del piano ideale.

Per il caso che descriveremo in seguito, è stato proposto un intervento di implantologia a carico immediato e applicato il nostro piano di trattamento razionale. Rappresenta un evidenza delle potenzialità dei software, per tutto il percorso diagnostico terapeutico, dalla fase interpretativa iniziale alla fase chirurgica vera e propria finale .

Piano di trattamento razionale:

1: Raccolta dei dati clinici ed anamnestici.

2: Studio del caso : valutazione dei rischi e classificazione dei difetti in esame.

3: Analisi delle tecniche chirurgiche e dei rischi connessi al caso

4: L’ipotesi del piano di trattamento razionale

5: Discussione attraverso il blog.

Il protocollo razionale applicato ai casi di programmazione chirurgica implantare a carico immediato, deve tener conto di una serie di parametri, da applicare ad hoc ad ogni singolo punto del piano di trattamento, con lo scopo di giungere all’intervento in maniera serena e con il più basso numero di interrogativi, ai quali si dovrà intervenire, se mai ci fossero, con soluzioni appropriate, poiché programmate. Sarà importante in altre parole rispettare il protocollo previsto, al fine di poter risolvere il caso in maniera eccellente, rispettando innanzi tutto i tempi del programma, dare al paziente ciò che si è programmato sotto termini di estetica e funzione. Il nostro protocollo attraverso l’analisi attenta di tutte le variabili (clinico-tecniche) ed attraverso il lavoro di equipe, è riuscita negli anni attraverso la risoluzione dei casi implantari ad attuare un protocollo ripetibile ed applicabile con dovute differenze a tutti i casi e sostenibile da un punto economico.

Descrizione del caso:

1: Raccolta dei dati clinici ed anamnestici:

Si presenta alla nostra osservazione un paziente di 60 anni, in buona salute, non fumatore, assenza di patologie sistemiche, motivato ad affrontare terapie risolutive il suo stato di sofferenza, provocato da fenomeni acuti di pulpite e parodontite cronica. Escluse tutte le controindicazioni generali e sistemiche, il paziente viene sottoposto ad una serie di sedute per la risoluzione delle problematiche endodontiche e parodontali. All’esame obiettivo del cavo orale gli elementi residui mascellari si presentano con mobilità di secondo grado e con evidenti fenomeni cariosi in atto. L’esame extraorale mette in evidenza durante il sorriso stirato l’assenza delle esposizioni gengivali.

 

 

Dopo un primo periodo di cure e motivazioni all’igiene orale, è stata riabilitata l’arcata inferiore mediante una protesi rimovibile.

Mentre per l’arcata superiore, visto le condizioni degli elementi residui,è stato proposto, un percorso diagnostico terapeutico di implantologia a carico immediato.

Per carico immediato si intende un protocollo operativo, che in un lasso di tempo di 6-8 ore, sia comprensivo di tutte le procedure chirurgiche e protesiche, dall’inserzione degli impianti alla consegna del manufatto protesico provvisorio avvitato su di essi, e nelle successive 36 ore la consegna del manufatto con caratteristiche tali da garantire l’immobilità implantare ed una adeguata resistenza. Tale tipo di protocollo prevede quindi, la funzionalizzazione degli impianti subito dopo l’inserzione, con  tutti i benefici della stimolazione funzionale e  della riabilitazione immediata al paziente, al quale si garantiscono estetica, fonetica, e funzione.

2 : Studio del caso : valutazione dei rischi e classificazione dei difetti in esame.

Il secondo punto rappresenta sicuramente la fase più corposa del nostro piano, diagnosi infatti significa conoscenza e de solo attraverso la conoscenza attenta dei volumi ossei che potremmo stabilire come ed in quali termini potremmo intervenire per il caso. Affiancati per questo secondo punto dai software di programmazione i quali rappresentano a questo punto uno strumento fondamentale per il nostro scopo. Ma ancor prima di pensare di utilizzarli dovremmo prescrivere o effettuare o analizzare se già presenti esami diagnostici più semplici.

1: rx panoramica

2: foto studio

3: modelli in gesso montati in articolatore.

Il filone decisionale diagnostico che passa attraverso questi dati è reso obbligatorio sia per iniziare a quantificare i rischi, ma sopratutto per ottimizzare lo studio della rx cone beam da prescrivere e renderla idonea al caso in esame.

In questa fase sarà importante non commettere errori procedurali e prescrivere un esame radiografico senza che questo incorpori dati protesici essenziali per lo studio iniziale e per il seguito chirurgico, il cui successo, dipende il larga parte da queste fasi iniziali. Infatti, la chirurgia guidata deve far riferimento oltre all’osso residuo, dalla progettazione protesica, la quale deve essere inserita nell’esame tac e gestita ed ottimizzata al caso successivamente, attraverso il software. Sarà quindi importante prima di prescrivere al paziente l’esame radiografico; verificare se lo stesso abbia una protesi mobile (parziale o totale) e se questa risponda a requisiti idonei di estetica, altrimenti dovremmo adeguare o rifare le vecchie protesi del paziente riadattandolo alla nuova estetica.

Per il nostro caso, la valutazione pre-operatoria deve passare attraverso dei protocolli di realizzazione precisi e supportati da uno studio dettagliato in armonia con il laboratorio odontotecnico. nel caso descritto, il paziente, presenta degli elementi residui da rimuovere ma lo stesso ha una certa resistenza nel passare attraverso una protesi intermedia rimovibile totale ed un intervento differito. Per cui, grazie al software simplant è stato possibile ipotizzare, un intervento che coniugasse una programmazione chirurgica sulla base di informazioni di progetto da noi impartiti, sia per le selle edentule sia per gli elementi da estrarre al momento dell’intervento  con una sola indagine RX cone-beam, rispondendo in questo modo al principio di giustificazione in tema di esposizione ai raggi X.

Protocollo operativo:

Dai modelli montati in articolatore, sulla scorta dell’occlusione già esistente, si allestisce una protesi superiore recante le selle edentule distali, ed una ampia base protesica palatale.

 

Si effettua una prova nel cavo orale ed è importante che la base protesi a si adatti bene al piano mucoso poiché essa costituirà la base per la costruzione della dima chirurgica.

Viene costruito un indice occlusale in silicone.

Nella base protesi a vengono posti dei reperì i quali, devono essere equamente distribuiti sulle superfici vestibolari e palatali, cercando una differente altezza tra quelli palatali e vestibolari.

Il paziente a questo punto viene eseguito un esame Rx cone-beam con inserita nel cavo orale la guida radiologica protesica con guida del l’indice occlusale in silicone.

La guida chirurgica viene rimandata in laboratorio, alla stessa rimontata in articolatore, vengono aggiunti gli elementi del settore frontale dopo aver rimosso gli elementi residui dal modello. È importante durante la rimozione degli elementi residui non rimuovere in eccesso i reperi dei tessuti molli dal modello in gesso, poiché le informazioni in esso contenuti verranno trasferiti alla guida chirurgica.

 

 

 

Verra a questo punto eseguita una Rx cone beam alla guida radiologica, la quale reca in se tutte le informazioni di progetto, quelle realizzate sulle selle edentule e quelle virtuali, per gli elementi da estrarre al momento dell’intervento.

Grazie al software di pianificazione è stato possibile la sovrapposizione delle informazioni ottenute realizzando una valutazione pre-chirurgica soddisfacente. Attraverso il software è stato prima ottenuto il modello di lavoro su cui è stato possibile effettuare la pianificazione.

Sulla scorta delle informazioni fornite dalla dima radiologica, è stato possibile effettuare una ricostruzione degli elementi dentari, correggendo piccoli discrepanze di volume degli elementi, così da ottimizzare la programmazione implantare.

Sarà importante durante la programmazione, prestare attenzione all’emergenza degli abutment trans mucosi, con i quali di solito si riesce a compensare angolazioni oltre i 30 gradi.

Lo studio della densità ossea del caso, indica una qualità bassa di tipo D4 con pochi picchi D3 a livello della premaxilla, dove ancora sono presenti le corticali alveolari degli elementi residui. Alle selle edentuli distali classificate come IV classi di Coowod ed Howell, la densità è decisamente del tipo D4. In particolare gli impianti programmati nelle sedi 16; 26 appaiono ben inseriti nella compagine ossea, angolati di circa 28 gradi il 16 e 22 gradi il 26, sono contornati da un volume osseo adeguato in spessore e lunghezza ma con basso valore di densità, lo studio delle unità hounsfild applicato a questi due impianti non sembra dare buone garanzie di stabilità primaria ciò impone, una valutazione attenta sul carico immediato.

Una delle condizioni da perseguire affinché il carico immediato possa essere effettuato è la stabilita primaria degli impianti con un valore di torque almeno o superiore a 35 newton/cm, per cui per questi due impianti sarà opportunamente variato il programma di preparazione.

3: Analisi delle tecniche chirurgiche e dei rischi connessi al caso.

 Gli obbiettivi del trattamento implantare a carico immediato sono legati alla consegna immediata di una protesi che sia gradevole dal punto di vista estetico e psicologico e funzionalmente adeguata. La protesi dovrà essere consegnata al paziente in un lasso di tempo breve dal momento chirurgico.

Tali obbiettivi saranno possibili, grazie  alle informazioni ricavate dalla guida chirurgica, la quale conserva in essa  tutti i dati di progetto protesico.

Attraverso la guida, e dalle informazioni in essa contanute, in laboratorio,  è stato realizzato, un modello di lavoro e tutto il  materiale protesico si da garantire al chirurgo, di ridurre i tempi di consegna della protesi provvisoria e velocizzare e ottimizzare le fasi post intervento.

Per questo caso è stato realizzato un modello in silicone dalla duplicazione delle impronte preliminari. Dalle informazioni fornite dalla dima (universal) e dal protocollo di fresaggio fornito dalla materialise, precedentemente programmato, è stato possibile in laboratorio, eseguire il protocollo di fresaggio, cosi come verra eseguito nel cavo orale successivamante.

Dal modello ottenuto, sono stati inseriti nei fori preparati alla lunghezza di fresaggio , le repliche implantari con tutte le informazioni di posizione, inclinazione e profondità.

 sulle repliche implantari nel modello sono stati inseriti gli abutment trans-mucosi (TMA). In questo modo è stato reso reale, in  laboratorio, il lavoro di programmazione virtuale. Questo lavoro, rende la possibilità di ottenere un modello preliminare, anche nei casi si ulilizzino case implantari non dotati di kit SAFE per la costruzione di modelli di lavoro.

Il materiale protesico da confezionare sarà costituito essenzialmente da :

1: Un indice occlusale in silicone, con il quale si garantira il corretto posizionamento della dima nel cavo orale prima dell’indervento.

2: Un manufatto protesico provvisorio, questi dovrà avere dei fori in corrispondenza con le emergenze implantari, a cui verra ancorato tramite abutment trans mucosi mediante tecnica ad incollaggio a due fasi che descriveremo successivamente.

 

3: Un portaimpronta contenitore per l’impronta in gesso attraverso la quale, si ridurranno i tempi per l’impronta e si garantirà al tecnico l’esatta corrispondenza delle posizioni implantari, riducendo i rischi di micromovimenti degli stessi.

4: Un trasfert occlusale costituito dalla dima radiografica da un duplicato della stessa, la quale opportunamente modificata permetterà di trasferire tutte le informazioni estetiche fonetiche, dimensionali al laboratorio il quale nei tempi previsti potrà confezionare un manufatto definitivo.

I rischi connessi a tale tipo di caso, sono molto frequenti e legate alle diverse fasi di trattamento, dagli artefatti radiografici, al micromovimento della dima, all’incongruenza se pur lieve del posizionamento implantare, i rischi maggiori sono legati all’insuccesso di una mancata stabilità primaria degli impianti, il che renderebbe l’intervento di inserimento degli impianti, senza il seguito protesico immediato, in questo caso comunque il paziente opportunamente informato, dovrebbe attendere solo il tempo necessario alla stabilità secondaria degli impianti per una riabilitazione fissa, ed in questo lasso di tempo verrebbe opportunamente riabilitato meditante una protesi totale rimovibile. Anche per questa possibilità comunque il laboratorio provvederà a preparare una base protesica da utilizzare nel caso ce ne sia bisogno che nel nostro caso sarà costituita dalla dima radiologica preparata precedentemente. Il rischio di una mancata stabilizzazione immediata verrà affrontato in fase chirurgica attraverso la preparazione differenziale dei siti osteotomici, in particolare per gli impianti in sede 1.6 e 2.6 sarà prevista una preparazione a mezzo di compattatori per avvitamento, e per gli altri siti implantari verrà eseguita una sottopreparazione differenziale. Gli impianti da noi scelti per questo piano presentano un corpo implantare che permette un inserimento facilitato nei siti sottopreparati, infatti il corpo implantare alla punta presenta un diametro di circa la metà rispetto al collo, inoltre, la presenza di un passo di spira con ampiezza diversa progressiva apico- coronale permette di ricercare la massima stabilità dell’impianto evitando fenomeni di eccessiva compressione ossea.

 

I rischi connessi alle fasi procedurali verranno risolte e compensate in fase protesica. Attraverso la tecnica della cementazione agli abutment della protesi provvisoria verranno risolti gli scompensi legati a incongruenze nel posizionamento implantare. L’impronta in gesso accoppiata ad un poliestere light ridurrà i tempi poiché non ci sarà bisogno di unire e bloccare i transfert, funzione che sarà svolta direttamente dalle proprietà del gesso, il quale quindi garantirà il perfetto trasferimento delle posizioni implantari riducendo i rischi di sorprese all’atto della consegna della protesi definitiva. Il trasferimento della dimensione verticale, e degli altri parametri estetici ( forma, estensione grandezza degli elementi dentari) verranno trasferiti, utilizzando il transfert di posizione, in questo caso sono stati utilizzati gli stessi provvisori immediati.

Visto la densità ossea degli impianti distali, ed il rischio legato ad una probabile instabilità, per garantire la riuscita del carico immediato, sono stati previsti gli impianti nelle sedi 14, 25; i quali potranno garantire comunque la consegna della protesi avvitata, in questo caso gli impianti distali verranno caricati a stabilità secondaria raggiunta.

Scelta dei materiali:

La scelta dei materiali di restauro, non crea imbarazzo, per la porzione estetica:  la nostra scelta andrà orientata verso quei materiali come le resine acriliche, per i provvisori immediati, e i compositi per il manufatto a lungo termine / definitivo questi materiali hanno raggiunto negli ultimi anni alti livelli estetici, sovrapponibili alle ceramiche. I materiali compositi hanno dal loro canto una serie di vantaggi indiscutibili: Presentano proprietà adesive con fibre in vetro o carbonio, quest’accoppiamento permette al laboratorio di eseguire manufatti con tempi e costi contenuti e di gestire direttamente in studio eventuali fenomeni di fratture della porzione estetiche. Per la porzione metallica di rinforzo, il gold standard è rappresentato dal titanio in barra, mediante saldatura si garantirà accoppiamento alle torrette in titanio pre macchinate, con garanzia di passivazzione alla barra e precisione di accoppiamento agli impianti.

Solo attraverso l’attento rispetto delle procedure e la stretta collaborazione con il laboratorio potremmo affrontare l’intervento in piena serenità sicuri di poter risolvere tutte le possibili problematiche con interventi adeguati poiché programmati in precedenza, dare quindi al paziente la possibilità di interagire con noi grazie alle immagini fornite dalla studio del caso ed ancora una volta grazie al software di programmazione e farlo partecipare a tutte le fasi fino alla consegna della protesi definitiva.

4: L’ipotesi del piano di trattamento razionale.

 

1: Anestesia locale carbocaina 2% con adrenalina.

2: Avulsione degli elementi residui, curette chirurgica alveolare, ed applicazione di metronidazolo gel.

3: Prova della corrispondenza della guida chirurgica, ed eventuale chirurgia resettiva palatale, delle pareti palatali alveolari residue con tecnica piezosurgery.

4: Prova della guida radiologica/ trasferitore occlusale, con eventuale ribasatura e ricerca occlusale ideale a mezzo di morso in silicone.

5: Bloccaggio della mascherina mediante viti di osteosintesi da 1,5.

6: Per i siti 11;13;21;23. preparazione alla lunghezza programmata mediante frese dedicate di diametro 1,9, e 2.8, e utilizzo della fresa di diametro 3.2 per 5 mm di lunghezza. (Impianti previsti; 4.2 diametro /11.5 lunghezza.)

7: per i siti, 16;26;25;14, fresa da 1.9 a lunghezza di lavoro 2.8 a metà lunghezza di lavoro.

8: Rimozione della mascherina.

9: Preparazione dei siti 16;26, mediante osteotomi compattatori per avvitamento ( osteotomo da 3 a lunghezza di lavoro. 3,5 a metà lunghezza di lavoro) impianti previsti: 4.2 /15 al 26 e 4.2/11.5 al 16.

10: Inserimento implantare e controllo del torque.

11: Posizionamento degli abutment transmucosi e dei transfert.

12: Presa dell’impronta in gesso.

13: Ribasatura del trasfert occlusale e ricerca dell’occlusione ideale.

14: Adattamento e fissaggio della protesi provvisoria per incollaggio, rifinitura, e lucidatura.

 

Letture consigliate.

– Fouad khoury. Innesti ossei in implantologia Quintessenza.

– Carl E. Misch. Implantologia contemporanea Elsevier.

– M. Merli vol 1 Terapia implantare.

– M. Mozzati; S Carossa.  Implantologia a carico immediato.  UTET

 

Il caso clinico descritto è stato affrontato presso lo Studio Carbone il 26/02/2013, durante un corso in live surgery. Le immagini che seguiranno fanno riferimento al caso in esame del corso descritto.

 

  •  Fasi chirurgiche; fasi osteotomiche.

  •  Impianti inseriti

  •  transfert

  •      Portaimpronta

  •   Impronta in gesso e polietere

  •        Impronta post intervento.

  •       Modello con viti di guarigione

  •      Provvisorio ribasato dulle viti di quarigione

  • Provvisorio riposizionato sulle viti di guarigione sul modello

  •        Trasferimento dei parametri occlusali

  • Fase intermedia di prepazazione per il provvisorio immediato avvitato.

  •  Provvisorio in situ avvitato

 

  •   Provvisorio in situ avvitato

 

  •  Sorriso con provvisorio immediato.

Fasi di laboratorio post intervento

 

  •       Barra in titanio

  •        Barra opacizzata

  • Realizzazione su barra della struttura anatomica di sostegno per il materiale      estetico in fibra di vetro

  •        Ceratura su barra in articolatore

  • Manufatto in articolatore

  •       Immagine prima dell’intervento

  •         Manufatto in situ

 Considerazioni sul caso:

 

L’utilizzo del softwer di pianificazione, ci ha permesso di ipotizzare in fase preliminare tutte le possibili complicanze e di poter  mettere in atto le possibili soluzioni. Particolarmente utile è stata la sottopreparazione differenziale per gli impianti distali con compattatori per avvitamento. Per l’impianto in sede 26, pur inserendo un impianto di diametro e lunghezza maggiore; 5 diametro e 15mm di lunghezza a fronte dell’impianto previsto di 4.2/15mm, non è stato possibile raggiungere un torque valido di inserimento, tuttavia, visto le previsioni dallo studio dei valori hownsfild di densità ossea, era stato precedentemente programmato un impianto supplementare in sede 25. L’inserimento di quest’ultimo impianto ha reso possibile la consegna del provvisorio immediato, e del lavoro definitivo in titanio, rinforzato con fibre di vetro e porzione in  composito a 36 ore. L’impianto in sede 26 verrà integrato al manufatto consegnato, ad integrazione ossea avvenuta. 

Dott. Vincenzo Carbone.

5: Discussione attraverso il blog.

 

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Diagnosi e pianificazione implantare per edentulia singola, intercalata mandibolare.

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Dott. Vincenzo Carbone

La perdita del primo molare mandibolare, rappresenta una delle condizioni più frequenti nel nostro lavoro. Questo elemento dentario, gioca un ruolo cruciale per il corretto sviluppo e mantenimento della fisiologia del sistema stomatognatico. Le cause legate ad una così alta frequenza della sua perdita, sono da ricercarsi innanzitutto all’età di eruzione, circa sei anni, periodo durante il quale, è alto il consumo di alimenti cariogeni ed è molto basso il controllo dell’igiene orale, da parte del piccolo paziente.  I genitori,tra laltro non sempre ben informati, danno poca importanza all’eruzione di questo elemento, credendo sia un dente da latte. Il sesto elemento quindi il primo a cariarsi, subisce una serie di trattamenti, ultimo dei quali, prima dell’estrazione è una corona in ceramica. La durata media di una corona in ceramica è circa 10,3 anni. (1) l’insuccesso è legato per lo più ad una serie di complicanze, del trattamento endodontico o alla frattura di una o più parti della corona o dell’elemento residuo stesso.

In un ottica futuristica il trattamento per la sostituzione del primo molare mandibolare, comprenderà una parte sempre maggiore dell’odontoiatria protesica, visto la reale mancanza di una seria campagna di prevenzione.

A tale scopo il gruppo iDiagnosi ha preparato un opuscolo per la prevenzione delle malattie del cavo orale, nonchè guida per il corretto mantenimento dell’igiene orale. Ci auguriamo con il vostro aiuto di poter diffondere questa guida in maniera totalmente gratuita in formato digitale, ai vostri conoscenti, amici e pazienti.

Potrete trovare una copia dell’opuscolo priva di qualsiasi pubblicità nella sezione moduli utili di questo sito.

Sarà importante nel caso abbiate casi simili da affrontare, motivare il paziente, sull’importanza di questa condizione e sulla perdita di quest’importante elemento, la cui mancanza può compromettere lo stato dell’intero apparato stomatognatico.

Vi consigliamo di usufruire del canale you-tube e dei molteplici video dedicati, tra i quali vi segnaliamo quello riportato in questo caso, a noi parso particolarmente chiaro.

http://www.youtube.com/watch?v=fypm0ouaf7k&faeture=youtube_gdata_player

 

Anche per questo caso, la chiave di volta del piano di cura appare quindi essere la messa a punto di un protocollo operativo volto a definire in modo chiaro un PIANO DI TRATTAMENTO RAZIONALE che si articola attraverso i seguenti punti:

  1. Raccolta dei dati clinici e anamnestici.
  2. Studio del caso: valutazione dei rischi e classificazione dei difetti in esame.
  3. Analisi delle tecniche chirurgiche e dei rischi connessi al caso.
  4. L’ipotesi del piano di trattamento razionale
  5. La discussione attraverso il blog, del piano di trattamento ipotizzato

1. Raccolta dei dati clinici e anamnestici.

E’ giunta alla nostra osservazione una giovane paziente di anni 26 in buone condizioni di salute generale, che riferiva assenza di farmaco-allergie con profilo di rischio medico generico da noi classificato come ASA1. La paziente riferiva di una storia clinica di ricorrenti fenomeni ascessuali, successivi a terapie per il recupero endodontico e protesico all’elemento 3.6, tale elemento fu estratto sei mesi or sono, in seguito a frattura della porzione ceramica dell’elelemto protesico e contemporanea complicanza endodontica. La paziente riferisce inoltre di essere stata sottoposta a trattamento ortodontico per l ‘edentulia del 2.2, la quale non rappresenta oggetto di studio per questa programmazione.

L’esame obbiettivo intra- ed extra- orale mette in evidenza la presenza di simmetria facciale e dentale, l’assenza di neoformazioni palpabili, la presenza di cute e mucose normoemiche con lingua in asse e normomobile, frenuli correttamente inseriti, livello di attacco clinico gengivale nei limiti della norma, assenza di processi cariosi in atto, lieve estrusione del 2.6, micrognatia del 1.2, edentulia in sede 2.2; 3.6; lieve affollamento nel terzo quadrante, la paziente non presenta abitudini viziate, e parafunzioni, fumatrice 10 sig. al giorno. L’esame occlusale non mette in evidenza alterazioni a carico dell’ A.T.M., non sono presenti faccette di usura agli elementi dentari, è presente una seconda classe dentaria secondo Angle con lieve morso aperto anteriore.

Fig. 1.1; 1.2; 1.3

fig 1.1

fig 1.2

fig 1.3

2. Studio del caso: valutazione dei rischi e classificazione dei difetti in esame

Ai fini di un eccellente fase di painificazione occorre valutare, la presenza dei fattori di rischio locali dai quali spesso dipendono i fallimenti precoci e tardivi.

I fattori di rischio da valutare sono:

A. Rischio estetico.

B. Rischio biomeccanico.

C. Rischio infiammatorio-infettivo.

D. Rischio legati al sito edentulo.

A. Rischio estetico.

Anche se l’elemento in questione non è considerato, elemento di importanza ai fini estetici, c’è comunque da considerare che una corretta emergenza dei tessuti molli, (intesa come qualità e spessore della gengiva aderente), sarebbe in grado sia di donare maggiore naturalezza all’elemento ma sopratutto rappresenterebbe una condizione favorevole al mantenimento igienico delle prime spire dell’impianto.

B. Rischio biomeccanico

Il rischio biomeccanico è un fattore di fondamentale importanza per il successo implantare a breve e a lungo termine. Le forze applicate al sistema stomatognatico vanno attentamente valutate al fine di intercettare e quindi eliminare ogni potenziale fonte di sovraccarico funzionale che comprometterebbe la terapia già nell’immediato post-chirurgico, inficiando l’osteointegrazione implantare. E’ da tenere ben presente, la seconda classe molare con lieve morso aperto anteriore e la lieve estrusione del 2.6.

C. Rischio infiammatorio infettivo.

L’esame obiettivo non ha rilevato segni di gengivite. La paziente presenta un buon controllo della placca batterica, non sono evidenti agli esami strumentali, compromissioni del parodonto profondo. Non si rivela la presenza, in vicinanza del sito d’interesse, di possibili fonti infettive quali lesioni cariose in atto o  trattamenti endodontici incongrui.

D. Rischi legati al sito edentulo.

L’attenta valutazione qualitativa e quantitativa del sito ci permette di classificarne la morfologia, facilitando la fase diagnostica pre-chirurgica e sopratutto ci da la possibilità di mettere a confronto tra le diverse tecniche chirurgiche da poter eseguire, quella a minor rischio e con maggiore predicibilità a lungo termine.

Dallo sviluppo delle impronte, è possibile estrapolare una serie di dati che già lasciano intravedere la morfologia dell’atrofia ossea che sottende l’edentulia del 3.6. (fig. 2.1).

fig 2.1

Il montaggio ideale protesico dell’elemento sul modello permette di conoscere quei valori numerici a cui fare riferimento per la nostra pianificazione. Il riempimento con cera rosa ed una sonda parodontale permette di valutare preliminarmente il difetto osseo verticale di 2 mm e orizzontale di 6 mm. (fig. 2.2).

fig 2.2

 

Gli spazi protesici indicano per il rispetto delle armonie spaziali degli elelemti adiacenti, la presenza di uno spazio adeguato alla riabilitazione, nella porzione coronale, mediante una corona di un  sesto molare mandibolare. A  livello crestale, è invece presente un’eccesso di spazio mesio distale che andrà attentamente valutato ai fini della corretta scelta degli impianti da inserire. (Fig2.1).

Dall’esame rx panoramica, (Fig. 2.3) è stato posibile effettuare quindi delle misurazioni preliminari che ci confermano l’ipotesi clinica iniziale secondo cui il sito edentulo, risulta adeguato alla riabilitazione implantare ma richiede una valutazione attenta sulla scelta del numero e dei diametri impalntari.

fig 2.3

Il confronto tra il sito chirurgico ed il controlaterale sano, permette di valutarne le condizioni, rappresentate da;

  1.  Lieve deficit osseo verticale,
  2.  Ridotto spessore osseo vestibolare, rilevato con la sonda sul modello virtuale in gesso e cera di circa 6 mm,
  3. Spazio mesio distale nell’area edentula coronale di 11 mm,
  4. Spazio mesio distale edentulo crestale di 12 mm.

fig 2.4

Per una chiara comprensione dei dati raccolti è stato utilizzato uno schema riassuntivo, tabella num.1 (Mauro Merli vol. 1 Terapia implantare Quintessenza ed.), a cui ci ispiariamo, questo schema così come indicato dall’autore , permette una più facile comunicazione sia con l’equipe medica che con il paziente, il quale va alla fine delle nostre valutazioni, coinvolto nella costruzione del piano di trattamento, nelle fasi terapeutiche e nella terapia di mantenimento. Solo attraverso un pieno coinvolgimento dello stesso paziente potremmo garantirci quell’alleanza utile al nostro obiettivo teso ad un risultato finale che risponda a requisiti minimi di appropriatezza estetica e funzionale, con il massimo grado di accettazione da parte dello stesso.

tab. num 1

 

 

Il caso in esame presenta quindi alti fattori di rischio biomeccanico, legate all’estrusione del 2.6 ed all’eccesso di spazio circa 12 mm nell’area edentula. Il sito edentulo viene classificato come (IV classe di Cawood ed Howell), dove l’atrofia della porzione vestibolare richiede un mamgement dei tessuti molli adeguato nella scelta del disegno del lembo in previsione dell’ipotetico allungamento dello stesso, richiesto per far fronte al grado di atrofia seppur minima della cortex alveolare vestibolare. Le difficoltà nella scelta del piano di trattamento più adeguato sono inoltre legate alla scelta del diametro e al numero di impianti da inserire.

 

3. Analisi delle possibili tecniche chirurgiche e dei rischi connessi al caso.

Attraverso l’adozione consapevole di un sistema di dubbio e dell’incertezza, o meglio della probbabilità della certezza, cercheremo di adottare le decisioni più appropriate per il nostro percorso diagnostico razionale.

I dubbi e le domande che dovremmo farci saranno:

A. quanti e quali impianti inserire?

B. quale tipo di lembo?

C. quali materiali?

D. occorrono ulteriori indagini?

A. Quanti e quali impianti inserire?

Tra le alternative terapeutiche la riabilitazione per edentulie del primo molare mandibolare, l’implantologia presenta un successo clinico a dieci anni compreso tra il 92 e il 98%. (2)

L’insuccesso clinico implantare è rappresentato per lo più da fattori biomeccanici:

  • allentamento della vite 6%
  • frattura da fatica 4-27%
  • frattura del corpo implantare 1%
  • frattura della porzione estetica 22% (3)

Questi fattori influenzano le nostre scelte nel piano di trattamento razionale.

Infatti le condizioni ideali per un corretto inserimento implantare sono :

  • dimensioni dell’impinto almeno 3 mm minore della dimensione mesio-distale del dente mancante.
  • 2 mm al di sotto della giunzione amelo-cementizia
  • distanza di 1,5 mm dal dente andiacente
  • distanza di 1, 5 mm dall’ampiezza vestibolo buccale della cresta
  • diametro minimo di 4 mm per la mandibola posteriore (fig 3.1)

fig 3.1

In questo caso per poter rispettare tutte le condizioni, dovremmo utilizzare un impianto di grosso diametro; almeno di 6 mm (Fig.3.2)

Fig 3.2 ipotesi di impianto singolo di grosso diametro.

 

Infatti, collocando un’impianto inferiore come diametro, si creerebbe un braccio di leva di 4-5 mm sulle creste marginali della corona (fig. 3.3). In presenza di intensificazione di forze occlusali, ricordiamo: l’estrusione del 2.6, la seconda classe dento-scheletrica, come in questo caso, si possono determinare:

  • perdita di osso
  • complicare il mantenimento igienico domiciliare
  • aumentare l’allentamento della vita del pilastro
  • fino all’insuccesso per sovraccarico del pilastro (4)

                        fig 3.3

Per ridurre al minimo quest’evenienza, dovremmo utilizzare un impianto a grosso diametro di almeno 6 mm, il quale apporterebbe un miglioramento della proprietà meccanica del sistema, attraverso; un aumento dell’area di superficie, una maggiore resistenza alle componenti alla frattura, un’aumentata stabilità del pilastro ed un miglioramneto del profilo di emergenza della corona. Per poter perseguire le condizioni ideali per il corretto inserimento di un impianto di 6 mm avremmo bisogno di almeno 9 mm di spessore crestale.

Analizzando le condizioni del nostro sito chirurgico, anche se non abbiamo a disposizione immagini TAC tridimensionali. siamo in grado di prevedere un aumento dell possibilità di insuccesso legate all’intervento stesso, infatti la presenza del deficit osseo corticale-vestibolare, verrebbe ancor di pù accentuato dall’osteotomia implantare, determinando un aumento delle possibilità di recessione gengivale e perdita di osso alle prime spire con aumento della percentuale di fallimento per perdita di osso crestale.

In questo caso quindi anche se esistono le indicazioni per un’impianto singolo, coesistono tuttavia le controindicazionni per l’utilizzo di impianti a grosso diametro, legate per lo più al deficit osseo-corticale vestibolare. Tale deficit sarà comunque oggetto di discussione in questo caso, e la sua rigenerazione sarà anch’essa influenzata dalla scelta degli impianti da utilizzare.

Ritornando proprio alla scelta degli impianti , quando la dimensione mesio-distale è di 14 mm con un adeguato spessore vestibolare, possono essere utilizzati due impianti di 4 mm di diametro (fig. 3.4)

fig 3.4

                              fig 3.4

 

L’utilizzo di due impianti per un solo molare, riduce i carichi mesio-distali, viene aumentata la superficie di supporto con riduzione dello stress e minor rischio di allentamento della vite pilastro, riducendo inoltre la possibilità di recessione per la preparazione osteotomica in sè ridotta. Così come riportano gli autori di uno studio (5) in cui si confrontano i dati riportati dai casi con l’utilizzo di due impianti vs i casi con utilizzo di impianto singolo.

Lo studio riporta che l’assenza del braccio di leva nei casi con due impianti, determina:

  • Successo implantare nel 99% dei casi
  •  Allentamento della vite: 48% impianto singolo; 8% due impianti
  • rischio di frattura ridotto nei casi con due impianti.

La letteratura conferma questi dati, con linee guida che supportano l’utilizzo di due impianti per uno spazio superiore o uguale a 14 mm, Tab. 2.

tab. num 2

 

Ma, come nel nostro caso, quando lo spazio mesio-distale è 12 mm il piano di trattamento non può essere estrapolato da una linea guida.

Infatti non possiamo utilizzare impianti di diametro 4, poichè mancherebbero le condizioni di spazio crestale, ricordiamo che gli impianti dovrebbero distanziarsi per almeno 3 mm , così  da consentire una sopravvivenza dell’osso interimplantare e dei tessuti molli della papilla, e distanziare 1,5 mm dagli elementi adiacenti. avremmo quindi bisogno di 14 mm di spazio, infatti:

diametro implantare 4+4=8

spazio interimplantare 3 mm

spazio dagli alementi adiacenti 1,5+1,5= 3mm

totale 14 mm

In queste condizioni, dovremmo guadagnare spazio, 2 mm cosi da poter inserire due impianti di diametro adeguato.

Lo spazio potrà essere recuperato in tre modi:

  1.  Corono plastica
  2. Movimento di umprinting del molare distale.
  3. Decentramento implantare

Tra le tre tecniche a disposizione, scartiamo subito la corono plastica, l’umprinting dell’ 3,7 , verrà scartata poiche la paz. ha gia subito un trattamento ortodontico e per di più il molare non sembra eccessivamente mesioinclinato.

Potrà essere presa in considerazione il decetramento degli impianti nell’ampiezza crestale dell’osso. (fig 3.5).

Inserendo gli impianti in questo modo, si potrà recuperare circa 1mm di spazio.

Quando gli impianti vengono collocati in questo modo, viena data considerazione all’igiene orale e all’occlusione. Nella mandibola l’impianto più distale viene posizionato vestibolare, quello mesiale viene posizionato linguale, così da favorire l’accesso dell’ago passafilo per l’igiene (fig.3.5).

                                   fig 3.5

                         fig 3.5

La scelta sul numero di impianti da inserire, alla luce delle considerazioni e dei rischi connessi alle procedeure, tab.3, dovrebbe orientarci verso l’utilizzo di due impianti, anche se lo spazio nonostante il millimetro ipoteticamente guadagnato dal decentramento implantare non sembra ancora rassicurarci, sopratutto nella distanza interimplantare.

Questo ulteriore dubbio potrà essere risolto dalla scelta di un’adeguata geometria implantare che il mercato mette a disposizione. L’impianto da noi considerato è caratterizzato dal profilo rastremato al collo  questa geometria consentirebbe di preservare l’osso a livello crestale e di inserire fixture nei casi di ridotto spazio, preservando l’irrorazione dei vasi papillari. (Fig. 3.6). In questo modo, potremmo guadagnare quel millimetro fondamentale, per il nostro caso.

                             fig 3.6

B. Quale tipo di lembo?

Le incisioni e il lemnbo da eseguire dovrebbero permetterci di gestire i tessuti molli nella maniera tale da:

  • accedere in maniera generosa all’area dell’intervento.
  • permettere un prelievo dal piatto corticale mandibolare-
  • poter determinare un’allungamento dei tessuti per far fronte all richiesta di volume indotta dal riempimento di materile osseo prelevato.
  • chiudere per prima intenzione il lembo principale.

Un lembo a cui potremmo far riferimento è la tecnica della periostioplastica, descritta dettagliatamente dall’autore (Prof. Mauro Merli, in terapia implantare, il piano di trattamento integrato; cap. 11 quintessenza ed.). Questa tecnica permette di ottenere attraverso delle incisioni periostali, eseguite nello spessore del lembo principale, nel limite del periostio, un doppio strato tissutale, grazie al quale viene facilitata la fase di chiusura del lembo principale favorendo un perfetto sigillo della linea di incisione e del materiale da rigenerazione, permetterebbe inoltre l’aumento del tessuto molle per effetto di sovrapposizione del doppio tessuto.  

La tecnica di base prevede di scolpire e sollevare dapprima un lembo mucoperiostale trapezoidale, verrà eseguito quindi l’inserimento degli impianti ed eseguita la ricostruzione ossea e solo dopo aver posizionato la membrana di ricopertura, verrà eseguita un’incisione orizontale di rilascio, seguita da due incisioni verticali che coinvolgono lo spessore dello stato periostale all’interno del lembo mucoperiosteo stesso. Il lembo periostale, verrà quindi ribaltato e suturato con suture riassorbilbili al lembo linguale costituendo il primo sigillo di chiusura. Verrà poi suturato il lembo principale trapezoidale con suture ad u orizontale e punti staccati in corrispondenza dell’incisione primaria linguale. Un’esempio è riportato nelle immagine dei disegni (fig. 3.7, 3.8, 3.9)

fig 3.7 incisione periostale primaria orizzontale.

fig 3.8 allungamento del lembo principale, sull’incisione periostale.

fig 3.9 incisioni periostali verticali di rilascio.

Facendo ricorso a questa tecnica dovremmo riuscire ad ottenere una chiusura per prima intenzione del lembo, in assenza di tensioni, riducendo il rischio di deiscenza e contemporanemente aumentare il volume dei tessuti molli nell’area di innesto.

C. Quali materiali ?

In questo caso il tipo di difetto consente di inserire gli impianti contestualmente alla rigenerativa della corticale vestibolare. Il materiale da considerare è sicuramente il gold standard ovverro l’osso autologo, prelevato mediante tecnica di bone scraper, oppure con tecnica piezo surgery e protetto mediante membrana riassorbile in collagene o pericardio. Qualunque sia la tecnica, trovandoci nella sede di maggiore indicazone di prelievo intraorale, ovvero il piatto vestibolare mandibolare, queste due tecniche andranno sicuramente preferite all’utilizzo di biomateriali.

I nostri obiettivi sono allora ben delineati, cioè quelli di inserire due impianti in un solo tempo chirurgico, riportare il nostro difetto di classe IV a classe III di Cawood ed Howell, attraverso il prelievo di particolato osseo vicino alla sede di nostro interesse per la correzione morfologica della atrofia ossea e ridurre così al minimo i rischi intrinseci chirurgici.

4. L’ipotesi del piano di trattamento razionale

Divideremo per semplicità le nostre ipotesi del piano di trattamento in punti così da facilitare i visitatori del blog ad intervenire, suggerire, avanzare dubbi, così da ridurre ancora di più le nostre incertezze.

  1. Utilizzo di colluttorio alla clorexidina al 0,2% per un minuto e infiltrazione di anestetico al sito chirurgico
  2. Anestesia plessica carbocaina al 2% con adrenalina
  3. apertura di un lembo mucoperiosteo trapezoidale con incisione mediocrestale, estensione intrasulculare mesiale all’elemento 3.5; estensione intrasulculare distale all’elemento 3.7. Incisione di scarico verticali mesiale al 3.5 e distale al 3.7 oltre la giunzione muco gengivale, con attenzione all’emergenza del nervo mentoniero sullo scarico mesiale.
  4. Preparazione dei siti osteotomici con fresa carota da 3 mm di diametro per circa 8 mm di lunghezza e conservazione in acqua fisiologica. Ulteriore preparazione con frese dedicate; pilota e 3.2 mm di diametro fino alla lunghezza di 11,5
  5. Posizionamento degli impainti. 2 impianti Adin touareg x da 3, 75 mm di diametro.
  6. Posizionare tamponi agli sbocchi ghiandolari
  7. Prelievo dalla cortex mandibolare, del particolato, mediante tecnica bone scraper e conservazione.
  8. Incisione periostale orizzontale, di rilascio del lembo.
  9. Incisioni verticali periostali di preparazione del lembo con tecnica della perioosteoplastica.
  10. Preparazione del sito ricevente, apertura degli spazi midollari
  11. Posizionamento del particolato, e protezione mediante memebrana riassorbibile.
  12. sutura del doppio lembo mediante suture riassorbibili intramurali a materassaio orizzontale per il lembo periostale, e a punti staccati per il lembo principale mucoperiosteo.

 

Letture consigliate:

  • Fouad Khoury. innesti ossei in implantologia, quinteessenza ed.
  • Carl E. Misch. implantologia contemporanea, Elsevier ed.
  • M.merli vol. 1 Terapia implantare,
  • Carlo Tinti S. Parma Benfenati, GBR Rigenerazione ossea  guidata a scopo implantare, ED. Nike.

Articoli correlati:

1: Wood M., Kern M, et al: TEn year clinic and microscopic avaluation of resin bonded restorations Quintessence Int 27: 808-807, 1996.

2: Goodacre CJ, Bernal G., et al: Clinical complication with implant and implant prostheses, Prosthet Dent 90: 121-132, 2003

3: Tonetti MS, Schmid J: Patogenesis of implant failures, periodontology 2000 3: 127-138,1994

4: Rangert B., Krogh PH, Langer B et al: Bending overload and fixture fratture: a retrospective clinical analysis, Int J Oral Maxillofac Implantn 10:326-334,1995

5: Balshi TJ, Wolfinger GJ: Two-implant supported sigle molar replacement: interdental space requirement and comparison to alternative optional, Int J Periodontics Restorative Dent 17:426-435, 1997.

 

 

5. Discussione del caso attraverso il blog 

 

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