Chirurgia pianificata

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Non è, che se guidi con navigatore vai sempre dove ti dice lui, ragioni con la tua testa !

Qui al sud è come dire: ma se ti dico di buttarti in un pozzo, tu ti ci butti?

Ma che cosa è la chirurgia guidata? E’ come va considerata?


La chirurgia pianificata e guidata sono strumenti che ti permettono di guardare all’interno del tuo caso ed affrontare l’intervento in via preliminare.

Non si tratta solo di metodo legato alla evoluzione tecnologia del nostro settore e neanche di un trend che per forza dobbiamo seguire.

Ancora oggi  per qualcuno significa farsi aiutare da un pezzo di plastica.

La chirurgia è una disciplina che trova la sua massima soluzione attraverso le mani di un chirurgo il quale le muove grazie ai suoi neuroni, che avranno acquisito durante gli interventi precedenti quella abilità tale da saper condurre l’intervento con diligenza e saggezza. 

 

-Per trovare la soluzione

 

-Per posizionare gli impianti in sedi più congeniali al disegno protesico futuro.

 

-Per evitare aree con tessuti nevralgici.

 

-Per  apprezzare la durezza dell’osso in cui inserisce impianti.

 

-Per sapere della loro stabilità e dell’eventuale carico.

 

-Per trovare in ogni caso una soluzione.

 

Anche in casi in cui sarà possibile un fuoripista, cioè quando la lettura del caso attraverso il software non ci permetterà di posizionare gli impianti nel volume che avremmo ma dovremmo applicare tecniche come split crest, compattazione ossea sottopreparazione, che non sono certo descritte come standard all’interno di un software. 

 

Come se chiedessi al mio navigatore di: 

 

-abbattere una siepe per evitare il traffico.

 

-di fare un controsenso per fare prima.

 

-di andarmene per un sentiero di campagna che conosco solo io per evitare il centro città!

 

 Questo in chirurgia si chiama esperienza!

 

Ne sono esempi, inserire impianti da 4 mm una cresta da 4 mm, perché gli altri mm li produco con espansione, oppure inserisco impianti inclinati, accarezzando la parete anteriore del seno!


In questi casi la chirurgia sarà pianificata e solo in parte guidata, magari solo nella prima fresa, per poi continuare con la sensibilità della mano e seguendo il solco disegnato dallo studio virtuale preliminare.

Bene, i software di pianificazione possono trasferirti queste competenze ed aiutarti a fare esperienza mettendoti in una situazione di serenità nell’affrontarla, ma non sapranno dirti quando dovrai fare un fuori pista per raggiungere il tuo obbiettivo.

Per quello dovrai metterci cuore e passione, studiare bene i tuoi casi aiutandoti con le immagini ed i software di pianificazione, perché, solo se saprai guidare la macchina sulla rotta stabilità, lei potrà portarti con la giuste valutazioni a destinazione e senza rischi!


Per ovviare a problemi di valutazione bisogna diventare esperti quindi nel proprio ambito. Sviluppare  una competenza richiede un ambiente costante nei processi di apprendimento che devono essere il massimo prevedibili, solo una lunga pratica potrà rendere le nostre azioni sicure e più intuitive! 

Se vuoi approfondire argomenti sulla pianificazione in chirurgia, leggi anche l’articolo:

Perché perdere tempo a panificare? Smanettiamo!

Oppure iscriviti al Corso sulla pianificazione chirurgica :

per conoscere i principali software dedicati e tecniche da utilizzare per migliorare i tuoi percorsi decisionali diagnostici.

Corso sulle riabilitazioni full arch a carico immediato.

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implantologia dentale

 

 

 

 

Quando ho assistito la prima volta ad un intervento di carico immediato, sembrava un esperimento di trapanatura chirurgica, tempi bibblici e un numero sconfinato di impianti, 9  per l’arcata superiore, non caricati ovviamente.😒

Il primo lavoro fisso a quell’epoca era consegnato dopo sei mesi e le torture provocate dalla protesi mobile non erano poche, la stessa protesi mobile provocava la perdita di alcuni impianti per biofilm batterico che spingeva nell’interfaccia osso impianto,

il cosidetto “rigetto” come dicono i pazienti.☹️

La cosa triste è che oggi l’approccio alla tecnica non è ancora uniforme e qualcuno fa ancora così! 🤷🏻‍♂️

 

Risultato?

 

Per i pazienti: Il sottoporsi ad un intervento cosi estenuante con nessun beneficio immediato, genera sconforto e paura e non diventa affatto fonte pubblicitaria di passaparola.

Per i clinici: si è restii a proporre una chirurgia non bella da eseguire, con tempi lunghi, tanti interrogativi e molto stress mentale.

 

La mia prima volta al comando della battaglia implatare fù nel 2005, volevo che fosse tutto preciso e perfetto.

 

Non avevo ancora introdotto neanche la chirurgia guidata, e non volevo mandare a casa la paziente senza denti, lei portava una protesi parziale posteriore con un ponte da canino canino tuttaltro che stabile, ma per lei fisso! 🙄

Da eroe odontotecnico come ero, accentrista ed egocentrico e senza concetto di delega, dopo l’estenuante fase chirurgica continuai con il calvario protesico, una volta avvitati i transfert li legai con l’unico mezzo io conoscessi allora:

fili e resina, e rilevai l’impronta con silicone, seguirono sviluppo dell’impronta (attesa mezz’ora) la piu lunga della mia vita neanche l’attesa per i parto di Antonia dei miei bambini è stato cosi, 😥 mentre la paziente era seduta scomodamente sul riunito! 

Misi in articolatore i modelli e sugli abutment in titanio, fissai i provvisori che avevo precedentemente preparato, dopo una buona ora di sgrossatura e lucidatura, fiero di me tornai dalla paziente che trovai dormendo,

una cosa positiva pensai,

tirai un sospiro di sollievo che subito divenne nero poiche le viti di fissaggio non ingaggiavano!😰 

era chiaro che qualcosa nell’impronta non era andato bene ! 😩

Tornai in laboratorio con lo stomaco in mano, liberai le torrette dalla resina e decisi di resinarle in bocca direttamente, dopo aver avvitato le altre, una sporca e puzzolente ma giusta decisione, dopo un’altra mezzora di sgossatura e lucidatura, finalmente mandai la paziente a casa con un risultato estetico tuttaltro che bello!🤢

 

Ero riuscito nel mio progetto anche se con molti imprevisti. 😱

 

Ma con quali tempi?

erano passate 6 ore e mezzo interminabili ed anche se erano le 16:30 di pomeriggio la mia mente si voleva spegnere cosi come la mia giornata lavorativa, ma avevo le terapie canalari e le benedette conservative già in ritardo! 😫

Da allora dopo ripetuti tentativi con procedure diversificate le cose sono cambiate.

ed oggi posso dire con tranquillità che affronto con estrema serenità piu casi  in una sola giornata compresa la fase protesica di consegna al paziente al quale, non dico affatto stasera riposati perche devi smaltire i farmaci della sedazione ma:

se non ti senti stanco e con la voglia di dormire ancora, allora mangia una pizza come non hai fatto negli ultimi anni ed invita i tuoi parenti a vedere come stai con i tuoi nuovi denti. Estremizzo al massimo anche la percezione del paziente e giocare la carta dell’immediato post intervento diventa una pubblicità passaparola senzazionale.😉

Per esseri sereni e sicuri ho impiegato molte energie sia da clinico che da tecnico e oggi tutta la mia serenita è racchiusa nella standardizzazione di una pianificazione eccellente che io chiamo; piano di trattamento razionale che sarò felice di raccontarti se ti iscriverai al corso sulle riabilitazioni full arch durante il quale, potrò rispondere a domande di carattere pratico come:

 

 

Come si prepara il paziente agli esami diagnostici?

Quando è il momento di eseguire una rx cone beam con i dati protesici inseriti?

La chirurgia guidata non safe: come e quando?

L’impronta in gesso per semplificarsi la propia vita, quella del paziente e quella del tecnico. (trovi un video nella sezione di questo blog che puoi vedere)

Perché Il doppio provvisorio è come il genio della lampada?

ed altri importanti quesiti che potrai fare tu se parteciperai.

Negli scorsi anni ho tenuto numerose giornate sull’argomento molte delle quali con  live surgery in cui tutti i corsisti hanno sempre curiosità nel tornare, in genere i corsi sono monopolizzati dalle case implantari le quali riservano i posti limitati ai loro migliori clienti per cui se vorrai partecipare, chiama in anticipo la segreteria o inviaci una mail. 

Per il 2019 ho deciso di tenere un corso della durata di due giorni, in cui poter parlare in tutta serenità degli aspetti diagnostici e di pianificazione nella prima giornata, per poi dedicarci alla clinica implanto-protesica nella seconda ed affrontare insieme i casi in live surgery.

                                Il corso si terra il 10 e 11 maggio 2019, Se vuoi iscriverti contatta la segreteria allo 0815123928 scrivi a : idiagnosi@gmail.com

A presto ! Vincenzo 

Study club iscrizione.

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Ricordi il periodo universitario? Quando creavi i gruppi di studio e cercavi di inserire quel collega che sembrava già aver capito le basi?
Ecco! Questa è la nostra offerta darti la possibilità di studiare, ripassare e approfondire i concetti della clinica che preferisci, dandoti la possibilità di risolvere quei piccoli ma fastidiosi dubbi che accompagnano regolarmente la scelta clinica.
Come?
Iscrivendoti al corso, avrai la possibilità di visionare in anteprima l’agenda del nostro studio, dove ogni appuntamento è dettagliato di ogni particolare, e potrai così decidere in autonomia la disciplina a tua scelta, tra:

 

  1. Cerec cad-cam chairside 

  2. Chirurgia e implantologia 

  3. Ortodonzia

  4. Parodontologia

  5. Endodonzia e conservativa.

  6. Pianificazione virtuale ortodontica e/o chirurgica.

Naturalmente durante la giornata da voi scelta, la maggior parte delle discipline su citate potranno esserre comunque osservate essendo giornate lavorative del nostro studio.

Costi:
Ogni giornata ha un costo singolo di 150 euro + iva.
L’intero corso annuale per un totale di 11 incontri, ha un costo di 1000 euro + iva.
Il numero dei partecipanti per giornata è di Max 3 persone, affrettati!

 

      Per l’iscrizione scrivi a idiagnosi@gmail.com !

Corso sulle tecniche digitali cad cam.

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La moderna odontoiatria ha subito un profondo cambiamento sopratutto per quel che riguarda le tecnologie digitali. L’interesse crescente nel nostro settore per il virtuale ha mosso negli anni numerose aziende per lo sviluppo di nuovi software con interfacce sempre più comunicative, ma leader nel settore da oltre trent’anni è il sistema Cerec Dentsply Sirona.

Tali tecnologie possono offrire opportunità fino a qualche tempo fa inimmaginabili, ma per renderli fruibili, è necessaria un’ adeguata formazione, così da  utilizzarle nella gestione clinica quotidiana. 

Il desiderio di voler entrare nel mondo digitale, sta poi diventando un dovere; imposto dalle richieste crescenti dei pazienti, che, grazie ai social network, ai media e ad internet, sono sempre più informati in merito alle tecniche del nostro campo.

Credo sia nostro dovere informarci e abbracciare questo cambiamento, poiché è l’unico modo per restare sul mercato e dare ai nostri pazienti un servizio clinico sempre più specifico attuale e innovativo. 

 

 

Obiettivi del corso 

 

Si tratta di un programma formativo dedicato al mondo digitale odontoiatrico-odontotecnico.

Lo scopo dell’evento è quello di condividere know how tecnico acquisito, e di trasferire conoscenze e applicazioni da chi giornalmente utilizza queste tecnologie a chi è orientato all’acquisizione di competenze digitali nella propria pratica clinica, con una disamina sugli aspetti organizzativi, gestionali, di marketing, sulle differenze di flusso da analogico a digitale.

 

I contenuti del corso si compongono di una parte generale teorico-pratica di orientamento, dedicata alla conoscenza delle potenzialità oggi messe a disposizione dal mercato, ai materiali, all’hardware e software necessari alla comprensione ed all’utilizzo delle tecnologie digitali in odontoiatria, e da una parte clinico specialistica live, su modelli e pazienti, composti da  tre moduli di:

 

  1. conservativa-protesi,

  2. chirurgia orale

  3. ortodonzia

 

finalizzati all’apprendimento ed all’applicazione delle moderne tecniche digitali. 

Lo spirito delle giornate sarà di carattere estremamente pratico ed interattivo con lo scopo di rendere autonomo ogni partecipante in tutte le fasi del flusso di lavoro digitale dalla diagnosi dei casi a cui è applicabile, attraverso la progettazione virtuale, alla produzione chairside in Office e consegna dei lavori al cavo orale.  

 

Parte generale teorico pratica:

 

 

Incontro dedicato alla condivisione delle competenze e delle esperienze 

legate alle tecnologie digitali cerec e omnicam dentsply sirona. 

Un confronto su vantaggi e limiti per capire 

come affrontare il cambiamento al flusso digitale.

-cosa cambia nella agenda ? il  digital time management .

-Quali innovazioni potrò apportare alla mia clinica.

– Aprire un confronto sullo stato dell’arte delle tecnologie digitali dentsply-sirona

– Analizzare l’andamento del mercato odontoiatrico

– Fare il punto sulle possibilità offerte dalle nuove tecnologie 

 

Programma:

 

Scanner omnicam  

Il Sistema Chairside

Nuovi Materiali

Digital Smile 3D face System

Le Stampanti 3D: Applicazioni, indicazioni e limiti 

Le possibilità del laboratorio nell’era digitale.

Casi clinici su paziente in live sul sistema charside degli elementi compromessi. (intarsi e corone), il flusso digitale in implantologia dall’impronta alla consegna di elementi singoli su abutment tibase.

 

Moduli specialistici:

 

Modulo conservativa-protesi.

 

Flusso di lavoro digitale, marketing e costi di gestione .

impronta preliminare di biocopia

preparazione del provvisorio pre limatura

Preparazione del margine, frese rotanti e soniche. 

Mezzi e metodi di scansione facilitata  

Restauri immediati e posticipati 

Fasi di modellazione virtuale e produzione charside

Cristallizzazione e pigmentazione dei restauri 

Consegna al paziente.

 

 

 

Modulo di chirurgia Implantologia .

 

Flusso di lavoro digitale, marketing e costi di gestione .

impronta preliminare di biocopia 

Esami rx 3D , reperì di volume di doppia scansione .  

Diagnosi e pianificazione del sito chirurgico

Software simplant, blu Sky bio, cerec

Accoppiamento dei file digitali e progetto chirurgico, protesico.

Innesti ossei “custom-made” su modello reale 3D

Live su paziente: inserimento guidato impianto  

Riabilitazione immediata post implantare.

Progettazione charside di abutment e/o corona su tibase 

Consegna al paziente . 

 

 

Modulo di Ortodonzia  ed estetica.

 

Flusso di lavoro digitale, marketing e costi di gestione.

Impronta virtuale vantaggi e limiti.

Software di gestione dei file Stl

Digital Smile 3D face System integrazione DSD.

Accenni sulla fotografia in odontoiatria 

Diagnosi e pianificazione ortodontica secondo approccio total face.

Pianificazione ortodontica  e set up virtuale.

 

 

Esperti ed utilizzatori guideranno  i partecipanti durante il percorso pratico mirato a descrivere lo stato dell’arte delle tecnologie digitali più moderne.

 

Se vuoi saperne di più contatta la segreteria organizzativa al numero 0815123928 oppure scrivi a idiagnosi@gmail.com

 

 

 

Anche per i puzzle e richiesto un apprendimento, figuriamoci per la chirurgia!

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L’esperienza è il miglioramento dell’apprendimento motorio! 😀

In ogni campo  che si consideri, la bravura motoria nell’esecuzione di un atto dipende dall’esperienza di chi lo esegue. 

Non esistono pianisti nati, dattilografi nati, artisti con doti esecutive innate  o qualsiasi voglia  mestiere dove vengono utilizzati movimenti fini e che quindi venga impegnata la corticale cerebrale senza che questi abbiano avuto l’esperienza necessaria l’esercizio ad eseguire in maniera  perfetta quell’atto motorio.

Infatti, dopo un numero di volte e dopo svariati errori e prove il cervello svilupperà quell’esperienza necessaria ad eseguire in maniera perfetta quei movimenti, rendendo la volontà sempre meno importante.

Ovvero diverrà quasi automatico 

Come portare la macchina 

Suonare uno strumento musicale  

O giocare a tennis per esempio.

Ora come facciamo noi chirurghi a praticare la chirurgia qualsiasi essa sia senza un adeguato allenamento? 🤨

Il guaio è come facciamo allenamento? 🧐

Considerando che gli interventi odontoiatrici sono tutti singolari e pieni di variabili per un odontoiatra alle prime armi non si può pensare che la prima volta sia perfetta ! 🤷🏻‍♂️

Non si sta premendo una tastiera come nel caso di un pianista ma si ha a che fare con tessuti vitali dove ogni azione determina un cambiamento che speriamo non diventi un danno iatrogeno! 😩

Per alcuni interventi seguendo una logica di intervento in punti ci possiamo semplificare la vita.

Ma in interventi più complessi dovremmo avere una strategia  per migliorare il nostro apprendimento motorio.

 

Lo studio degli interventi  è essenziale !

Guardare i tutorial su interventi simili e utilissimo!

Anche frequentare corsi di chirurgia su cadavere o testa di maiale, può certamente  aumentare le capacità motorie.

Infine il numero delle volte che si esegue una procedura ne affina la tecnica.

 

Quello in cui parlo in questo articolo è una tecnica di pianificazione da attuare nei casi di necessità di rigenerativa verticale e/o orizzontale associata o meno a inserimento implantare, ma può essere utilizzata anche per altri interventi in cui è richiesto uno studio minuzioso. Viene eseguita  su modellino 3d del paziente e può essere associata all’utilizzo di tutti i tipi di membrane da quelle riassorbili a quelle non riassorbibili.

 

 

In un altro articolo ho sottolineato più volte l’importanza della pianificazione chirurgica come strumento per il potenziamento non solo dell’attività chirurgica ma anche come strumento di marketing per aumentare il valore della percezione della prestazione clinica.

Ti consiglio di leggere quell’articolo dove troverai numerosi spunti sul tema generale della pianificazione,

ma in quest’articolo il tema è:

 

la pianificazione su un modello tridimensionale.

 

Un laboratorio di chirurgia dove eseguire esercizio motorio  per effettuare l’intervento su modello fisico pianificato in precedenza attraverso i software.

È una palestra per migliorare la  pratica per eseguire l’intervento in via preliminare come esercizio e rinforzo dell’apprendimento motorio prima del vero intervento sui tessuti vitali .

In molte strutture all’avanguardia esistono già da anni dei reparti in cui si rendono più efficienti gli interventi con particolari rischi ed i chirurghi esperti praticano l’intervento prima nella replica dell’organo abbassando così gli eventuali rischi ed errori! 

La start-up tecnica EchoPixel per esempio ha creato un laboratorio virtuale per permettere agli studenti di medicina e ai medici stessi di fare pratica su rendering 3D degli organi.

Nulla di nuovo oggi! 

Io pratico questa tecnica da circa 5 anni con molti vantaggi un consiglio noto a tutti è quello di utilizzare all’inizio della carriera solo membrane riassorbibili, questo per ridurre i rischi di deiscenza i scoperture  capirete che se capita ad una bella griglia in metallo o in PTFE e ben diverso ! 😫

Questo è vero ma passare da una membrana riassorbibile ad una non riassorbibile di qualsiasi natura è ben diverso.

 

Bene, con questa tecnica esiste la possibilità di un passaggio intermedio semplificato !😁

 

Ovvero utilizzare una membrana  riassorbilibile ma rigida che ha delle caratteristiche che si avvicinano di più alle m. non riassorbibili, da utilizzare insieme a pin di ancoraggio anche esse riassorbibili !  Come pin o viti in osso o/e il PGLA o colla di fibrina.

Cosa cambia in questi interventi? 

Be utilizzando una membrana riassorbibile non saremmo costretti ad intervenire per rimuoverla (un intervento in meno).

 

Potremmo affinare la nostra tecnica sulla gestione dei tessuti molli perché avremmo il massimo del tempo a disposizione per questa fase visto che le altre le eseguiamo nel nostro laboratorio di chirurgia ovvero sul modellino 3d ! 

Quali sono o vantaggi ? 

Primo tra tutti: 

serenità operativa, il realizzare l’intervento più volte metterà più sicurezza.  

La prima volta verrà realizzato durante la pianificazione software e verranno fissati i limiti anatomici è costruito già un piano d’azione.

La seconda volta con il modello 3d alla mano sarà possibile:

  1. Modellare le membrane
  2. adattarle al difetto
  3. individuare i punti di accesso e fissaggio  

 

  1.  

questo ci permetterà di guadagnare tempo da dedicare durante l’intervento al paziente, alla gestione dei tessuti molli che rappresenta la fase più delicata per la passivazione della tensione dei lembi ! 😉

Risolvere in una sola seduta casi come questo

                                   

 

La tecnica può essere anche  utilizzata in chirurgia estrattiva dove uno dei problemi ad esempio e dover decidere se separare o meno un elemento dentario e dove!

Poiché a volte le immagini della Tac con sono precise e dettagliate. Non sarebbe bello avere nelle mani l’elemento da sezionare per l’odontectomia prima di farlo così da misurare lunghezza, numero, direzione e profondità  di sezione? Per non parlare poi delle questioni medico legali collegate.

 

     

 

Ho un corso all’anno su questa tecnica perchè prepararlo è impegnativo ma spero che se almeno non riuscirai a frequentare il prossimo corso ti sarà stato utile quest’articolo.

 

               Clicca qui se sei interessato all’argomento!

 

 

 

Categories: chirurgia

Corso di pianificazione su modello stampa 3d.

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Medicina e tecnologia sembrano due temi che viaggiano in sinergismo, quasi come voler trovare gli uni negli altri lo scopo della loro esistenza. Le innovazioni tecnologiche in medicina stanno evolvendo a passo con i tempi , ma non con lo stessa rapidità  la loro diffusione fa capolinea al beneficio del paziente,  per i costi e per la facilita di impiego. La curva di apprendimento dei sistemi tecnologici è influenzata da numerosi fattori; in primo luogo l’evoluzione, si scontra con l’apprendimento delle generazioni mediche precedenti, le quali non hanno avuto imposto i ritmi di crescita, rispetto alle nuove generazioni. I giovani medici tra l’altro anche se  informatizzati al punto giusto, si trovano a dover affrontare, crisi permettendo, la preparazione alle innovazioni stesse, le quali viaggiano su veicoli più veloci e costruiti spesso in paesi extraeuropei dove la crisi non fa da padrona.

 

Ma se entriamo nel vortice di tutte le tendenze in tema di evoluzione, ci accorgeremo che il comune denominatore, è la diffusione capillare, ovvero cercare di arrivare a più persone possibili con riduzione dei costi, e cosi come è successo per la tecnologia touch, tv smart, anche il 3D Printing ne sta seguendo le orme.  Ben presto chiunque potrà acquistare e diventare produttore di qualsiasi cosa, a vantaggio di tutti. Gli effetti di questa nuova rivoluzione non sono ancora calcolabili ma fanno sicuramente rumors alcune notizie in merito, eccone un esempio:

 

Il primo rene da stampante 3d, modello per intervento d’organo quanto mai realistico è frutto del lavoro di un gruppo di chirurghi dell’università di Kobe, in Giappone. Il modello è stato realizzato come guida per preparare un intervento di asportazione di un tumore. Il cancro del rene è l’ottava neoplasia per diffusione, rappresenta il 3% di tutti i casi in Europa. Viene trattato chirurgicamente, ma l’intervento, che richiede precisione e velocità, può essere stressante per chi lo esegue. Da qui l’idea di realizzare un modello, più realistico possibile, di rene ‘malato’, ottenuto dai giapponesi combinando la capacità di imaging 3D della Tac con le nuove stampanti tridimensionali. Il risultato è stato un modello delle dimensioni esatte dell’organo reale, su cui i chirurghi si sono esercitati prima di asportare il difficile tumore renale.

 

L’utilizzo della tecnica, permette di ottenere un modello personalizzato, stampa del organo del paziente che nel nostro caso saranno  le ossa mascellari. Avremo così la possibilità di esercitarci per l’intervento preventivamente, così; anche i più giovani chirurghi affronterebbero l’intervento reale in maniera più preparata.
La stampa 3D è un concetto abbastanza semplice. Si scarica un file digitale, che riguarda la “mappa” dell’oggetto da stampare, nel nostro caso un file radiografico stl e la macchina fa il resto. La stampante legge i file e produce l’oggetto realizzando strato su strato in materiale plastico specializzato. Poco tempo e l’oggetto del desiderio è pronto e “self-made”.

Una vera e propria rivoluzione 3D è quindi in corso.

 

(The Economist, in un editoriale del 10 febbraio 2011) così afferma:

« La stampa tridimensionale rende economico creare singoli oggetti tanto quanto crearne migliaia e quindi mina le economie di scala. Essa potrebbe avere sul mondo un impatto così profondo come lo ebbe l’avvento della fabbrica… Proprio come nessuno avrebbe potuto predire l’impatto del motore a vapore nel 1750 — o della macchina da stampa nel 1450, o del transistor nel 1950 — è impossibile prevedere l’impatto a lungo termine della stampa 3D. Ma la tecnologia sta arrivando, ed è probabile che sovverta ogni campo che tocchi. »

Sembra chiaro quindi, che un cambiamento radicale nel mondo tecnologico così importante coinvolgesse anche il nostro settore con effetti sull’economia non ancora valutabili. Ciò che va fatto a mio avviso, nel cambiamento a cui assistiamo e nell’attesa di un assestamento, è cercare di applicare le conoscenze già a noi note ad i nuovi input provenienti dal mercato, attuando cambiamenti significativi alle nostre tecniche.

 

Sfruttando questo corso potremmo:

 

-Entrare a far parte della rivoluzione di stampa 3D, per il beneficio del paziente.

-Migliorare la nostra tecnica chirurgica .

-Rendere chiari i punti della terapia, dalla fase diagnostica interpretativa, alla fase clinica operativa.

-Migliorare l’approccio comunicativo, attraverso i mezzi virtuali e reali con il paziente.

-Dare maggiore predicibilità ai nostri trattamenti.

Il corso che ci proponiamo di offrire, ha come scopo il miglioramento della gestione chirurgica, dalla fase diagnostica iniziale alla fase operativa finale, nei casi semplici e complessi
Mediante l’utilizzo di modellini 3d dei mascellari ricavati da un semplice file stl e mediante l’utilizzo di stampanti 3d,  si potrà pianificare realmente, l’inserimento di impianti, effettuato, secondo il dato protesico precedentemente maturato su modello in gesso.
La pianificazione implantare, protesicamente guidata, verrà effettuata in maniera reale, sulla replica ricavata con tecnica 3D printing del segmento osseo del paziente come se fosse un vero intervento.
L’inserimento ci permetterà di prevedere con una precisione approssimativa nell’ordine di 0.2 mm la presenza o meno di eventuali difetti ossei, causa di deiscenze o fenestrazioni al piano implantare. La conoscenza anticipata ed apprezzata realmente nelle proprie mani permetterà di poter quindi intervenire sul modellino per l’eventuale tecnica rigenerativa più appropriata:

 

Finalità ed obiettivi.

1) Scegliere la dimensione e la forma più appropriata delle griglie  e membrane per il miglior supporto e l’eventuale GBR.

2)Scegliere la giusta quantità e volumetria dei materiali scaffold.

3) Modellare in anticipo le griglie al modello con i relativi punti di ancoraggio per la stabilità, quindi scegliere in maniera serena tra le tecniche rigenerative, quella più adatta ed a maggiore predicibilità.

4) infine, la posizione degli impianti al modello permetterà di estrapolare nel proprio laboratorio una guida per l’eventuale trasferimento dei dati nel cavo orale al momento dell’intervento.

Cosa si ottiene dal corso?

Questa tecnica permetterà di poter affrontare i propri interventi in assoluta serenità sia dal punto di vista medico legale, ma soprattutto dal punto di vista clinico chirurgico sicuri di poter affrontare gli interventi in assoluta predicibilità su tutti i possibili rischi e complicanze del caso. La pianicazione cosi effettuata, avrà dei costi contenuti e potrà essere affrontata con mezzi semplici, sfruttando di tutta la tecnologia del momento con le stampanti 3d in commercio  (dal virtuale 3d al modello reale 3d).

 

Il corso ha un costo di 800 euro + iva per partecipante per un massimo di 20 partecipanti, è comprensivo del modulo di pianificazione virtuale, e del modello stampa per l’esercitazione, ha durata 2 giorni. La prima giornata sarà dedicata alla parte teorica dei casi da pianificare con una disamina dei casi degli stessi corsisti. Nella seconda giornata,  pratica  si effettueranno gli interventi sui modelli stampa e verranno definiti in dettaglio i punti del piano di trattamento di ogni caso.

 

 

Per l’iscrizione al corso è necessario prenotarsi in anticipo chiamando la nostra segreteria organizzativa al num 0815123928 per l’invio dei file stl per la stampa 3d.

 

Se vuoi altre info scrivi a idiagnosi@gmail.com

 

 

Categories: chirurgia

Corso di pianificazione e chirurgia guidata full arch

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implantologia dentale

Obiettivi del corso.

Negli anni mi sono molto appassionato a questa tecnica che eseguo in guidata da più di 10 anni, numerose sono state le tecniche e i materiali utilizzati, ed alcuni oggi fanno ancora la differenza come impronta in gesso che assicura un corretto trasferimento, il doppio provvisorio per il trasferimento del designer al laboratorio, secondo il piano di trattamento razionale che spero tu conosca, ma in tutti i casi è essenziale un analisi attenta di tutte le variabili tecniche e chirurgiche. Attraverso una pianificazione attenta e specifica adattata al singolo caso, verranno esposte le possibili problematiche e la loro soluzioni, per  giungere all’intervento in maniera serena e donare al paziente i vantaggi indiscussi della chirurgia..

Durante il corso saranno esposti i punti chiave del protocollo dalla selezione del paziente,la diagnosi e pianificazione virtuale, la progettazione della dima chirurgica fino alla live surgery in cui sarà proiettato l’intervento in tutte le sue fasi, variabili tecniche e soluzioni.

Contenuti del corso.

•La comunicazione efficace e selettiva.
•La documentazione  essenziale,  digitale e  reale.
•Lo studio preliminare del caso.
•Preparazione del paziente  all’esame  radiografico.
•I software simplant; Blue sky.
•Il percorso diagnostico e  di  pianificazione virtuale.
•La dima chirurgica dal laboratorio allo studio.
•Le fasi chirurgiche in guidata.
Il corso ha un costo di 400 euro + iva per partecipante. il corso è per max 20 partecipanti ha una durata di una giornata in cui saranno esposte prima la fasi teoriche prima di affrontare l’intervento in live che sarà descritto in via preliminare su una sezione specifica protetta da password.

 

 

Per iscriverti al corso clicca qui!

 

 

 

 

 

 

 

Categories: chirurgia

Pianificazione ottimale in chirurgia guidata: full arch a carico immediato e riabilitazione protesica immediata.

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Diagnosi e pianificazione di un caso clinico di implantologia a carico immediato arcata superiore.

 

Dott. Vincenzo Carbone.

Dott. Francesco Barbarulo.

Odt. Michele Orefice.

Per il caso che descriveremo in seguito, è stato proposto un intervento di implantologia a carico immediato e applicato il nostro piano di trattamento razionale. Rappresenta un evidenza delle potenzialità dei software, per tutto il percorso diagnostico terapeutico, dalla fase interpretativa iniziale alla fase chirurgica vera e propria finale che ci auguriamo di condividere con voi.

Piano di trattamento razionale:

1: Raccolta dei dati clinici ed anamnestici.

2: Studio del caso : valutazione dei rischi e classificazione dei difetti in esame.

3: Analisi delle tecniche chirurgiche e dei rischi connessi al caso

4: L’ipotesi del piano di trattamento razionale

5: Discussione attraverso il blog.

Il protocollo razionale applicato ai casi di programmazione chirurgica implantare a carico immediato, deve tener conto di una serie di parametri, da applicare ad hoc ad ogni singolo punto del piano di trattamento, con lo scopo di giungere all’intervento in maniera serena e con il più basso numero di interrogativi, ai quali si dovrà intervenire, se mai ci fossero, con soluzioni appropriate già programmate. Sarà importante in altre parole rispettare il protocollo previsto, al fine di poter risolvere il caso in maniera eccellente, rispettando innanzi tutto i tempi del programma, dare al paziente ciò che si è programmato in termini di estetica e funzione. Il nostro protocollo attraverso l’analisi attenta di tutte le variabili (clinico-tecniche) ed attraverso il lavoro di equipe, è riuscita negli anni attraverso la risoluzione dei casi implantari ad attuare un protocollo ripetibile ed applicabile con dovute differenze a tutti i casi e sostenibile da un punto economico.

Descrizione del caso: le immagini della fase diagnostica sono in fase di inseri

1: Raccolta dei dati clinici ed anamnestici:

Si presenta alla nostra osservazione un paziente di 50 anni, in buona salute, non fumatore, assenza di patologie sistemiche, motivato ad affrontare terapie risolutive del suo stato di sofferenza orale, provocato da fenomeni acuti di pulpite e parodontite cronica. Escluse tutte le controindicazioni generali e sistemiche, il paziente viene sottoposto ad una serie di sedute per la risoluzione delle problematiche endodontiche e parodontali.

All’esame obiettivo del cavo orale: il paziente presenta solo alcuni elementi dentali mascellari, ed è portatore di una protesi parziale superiore, incongrua esteticamente ed alle normali funzioni di fonazione e masticazione. L’arcata inferiore conserva ancora elementi dentari con segni di parodontopatia.

 

Per l’arcata superiore, visto le condizioni degli elementi residui,è stato proposto, un percorso diagnostico terapeutico di implantologia a carico immediato.

Per carico immediato si intende un protocollo operativo, che in un lasso di tempo di 6-8 ore, sia comprensivo di tutte le procedure chirurgiche e protesiche, dall’inserzione degli impianti alla consegna del manufatto protesico provvisorio avvitato su di essi, e nelle successive 36-72 ore la consegna del manufatto definitivo. Tale tipo di protocollo prevede quindi, la funzionalizzazione degli impianti subito dopo l’inserzione, con  tutti i benefici della stimolazione funzionale degli impianti, con gli indubbi vantaggi della riabilitazione immediata al paziente, al quale si garantiscono estetica, fonetica, e funzione.

2 : Studio del caso : valutazione dei rischi e classificazione dei difetti in esame.

Il secondo punto rappresenta sicuramente la fase più corposa del nostro piano,  poichè solo attraverso la conoscenza attenta dei volumi ossei potremmo stabilire come ed in quali termini intervenire per il caso in esame. Fondamentale in questa fase sarà l’utilizzo dei software di programmazione, dopo aver prescritto, effettuato o analizzato, se già presenti, esami diagnostici più semplici.

1: rx panoramica

2: foto studio

3: modelli in gesso montati in articolatore.

Il filone decisionale diagnostico che passa attraverso questi dati è reso obbligatorio sia per iniziare a quantificare i rischi, ma sopratutto per ottimizzare lo studio della Tc cone-beam da prescrivere e renderla idonea al caso in esame.

In questa fase sarà importante non commettere errori procedurali e prescrivere un esame radiografico che incorpori dati protesici essenziali per lo studio iniziale e per il seguito chirurgico, il cui successo, dipende il larga parte da queste fasi iniziali. Infatti, la chirurgia guidata deve far riferimento oltre all’osso residuo anche alla progettazione protesica, che verrà gestita ed ottimizzata al caso successivamente, attraverso il software. Sarà quindi importante prima di prescrivere al paziente l’esame radiografico, verificare se lo stesso abbia una protesi mobile (parziale o totale) e se questa risponda ai requisiti idonei di estetica, altrimenti dovremmo adeguare o rifare le vecchie protesi del paziente riadattandolo alla nuova estetica.

Per il nostro caso, la valutazione pre-operatoria deve passare attraverso dei protocolli di realizzazione precisi e supportati da uno studio dettagliato in armonia con il laboratorio odontotecnico.

Protocollo operativo:

Nel caso descritto, il paziente, presenta degli elementi residui da rimuovere ma, non ancora sicuri del protocollo operativo, si è deciso in prima istanza di allestire una protesi provvisoria superiore di studio, recante le selle edentule distali ed un’ampia base protesica palatale, sulla scorta dell’occlusione gia esistente.

 

Da una analisi attenta della protesi di studio è stato deciso di effettuare le estrazioni dentali ed il confezionamento di una protesi di scansione totale prima dell’indagine TC cone-beam, al fine di evitare esposizioni multiple al paziente e rispondendo in questo modo al principio di giustificazione in tema di esposizione ai raggi X.

Nella base protesi vengono posti dei reperi radiopachi, equamente distribuiti sulle superfici vestibolari e palatali, cercando una differente altezza tra quelli palatali e vestibolari.

 

Si effettua una prova nel cavo orale con l’indice occlusale in silicone; in questa fase  è importante verificare che la base protesica si adatti bene al piano mucoso poiché essa costituirà la base per la costruzione della dima chirurgica.

L’esame extraorale mette in evidenza  l’assenza delle esposizioni gengivali durante il sorriso stirato.

 

Al paziente a questo punto viene eseguito un esame Tc cone-beam con inserita nel cavo orale la guida radiologica protesica, con guida dell’indice occlusale in silicone.

Verra quindi eseguita una Tc cone-beam alla guida radiologica, la quale reca in se tutte le informazioni di progetto, quelle realizzate sulle selle edentule e quelle virtuali

Attraverso il software è stato prima ottenuto il modello di lavoro su cui è stato possibile effettuare la pianificazione.

Sarà importante durante la programmazione, prestare attenzione all’emergenza degli abutment trans mucosi, con i quali di solito si riesce a compensare angolazioni oltre i 30 gradi.


 

 

 

Lo studio della densità ossea indica una qualità bassa di tipo D3 con pochi picchi D2 a livello della premaxilla, in prossimità delle zone estrattive.

Per ogni impianto verrà quindi valutato il posizionamento ideale sulla base delle caratteristiche morfologiche delle singole sedi, con particolare attenzione alle densità sito specifiche, le quali ci permetteranno di programmare il tipo di fresaggio osteotomico per ogni singola fixture già nella fase preoperatoria.

Una delle condizioni da perseguire affinché il carico immediato possa essere effettuato è la stabilita primaria degli impianti con un valore di torque minimo  di 35 newton/cm, e solo mediante una profonda conoscenza delle strutture anatomiche è possibile poter prevedere il raggiungimento di tali valori ideali di torque nella fase operatoria, si rende quindi indispensabile l’utilizzo dei software di pianificazione per una caratterizzazione oggettiva delle sedi che ospiteranno le singole fixture.

Al termine della pianificazione avremo quindi a disposizione tutte le informazioni necessarie per poter completare con piena consapevolezza il caso in esame, tenendo già in considerazione eventuali problematiche che si potrebbero riscontrare nella fase chirurgica.

Disporremo quindi di un modello della dima chirurgica che verrà prodotta e di tutte le informazioni necessarie al posizionamento di ogni singolo impianto

 

La fase chirurgica del caso in esame è stata eseguita il 01/06/2013 durante un corso in Live-surgery.

3: Analisi delle tecniche chirurgiche e dei rischi connessi al caso.

Gli obiettivi del trattamento implantare a carico immediato sono legati alla consegna immediata di una protesi che sia gradevole dal punto di vista estetico e psicologico e funzionalmente adeguata. La protesi dovrà essere consegnata al paziente in un lasso di tempo breve dal momento chirurgico.

Tali obiettivi saranno possibili, grazie  alle informazioni ricavate dalla guida chirurgica, la quale conserva in essa  tutti i dati di progetto protesico.

 

 

 

 

 

 

 

 

Attraverso la guida, e dalle informazioni in essa contenute, in laboratorio,  si riuscirà a realizzare, un modello di lavoro sul quale il tecnico, allestirà del materiale protesico che permetta al chirurgo di ridurre i tempi di consegna della protesi provvisoria, velocizzando e ottimizzando le fasi post intervento.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Costruzione del modello master pre-chirurgico

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Modello master con analoghi

 

Ceratura su modello master in articolatore.

 

 

 

 

 

 

 

Provvisorio pre-chirurgico.

 

Il materiale protesico da confezionare sarà costituito essenzialmente da :

1: Un indice occlusale in silicone, con il quale si garantira il corretto posizionamento della dima nel cavo orale prima dell’intervento.

 

 

2: Un manufatto protesico provvisorio, questi dovrà avere dei fori in corrispondenza con le emergenze implantari, a cui verra ancorato tramite abutment trans mucosi mediante tecnica ad incollaggio.

 

 

 

 

 

 

 

 

3: Un portaimpronta contenitore per l’impronta in gesso attraverso la quale, si ridurranno i tempi per l’impronta e si garantirà al tecnico l’esatta corrispondenza delle posizioni implantari, riducendo i rischi di micromovimenti degli stessi.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4: Un trasfert occlusale costituito dalla dima radiografica da un duplicato della stessa, la quale opportunamente modificata permetterà di trasferire tutte le informazioni estetiche fonetiche, dimensionali al laboratorio il quale nei tempi previsti potrà confezionare un manufatto definitivo.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I rischi connessi a tale tipo di caso, sono molto frequenti e legate alle diverse fasi di trattamento, dagli artefatti radiografici, al micromovimento della dima, all’incongruenza se pur lieve del posizionamento implantare, i rischi maggiori sono legati all’insuccesso di una mancata stabilità primaria degli impianti, il che renderebbe l’intervento di inserimento degli impianti, senza il seguito protesico immediato, in questo caso comunque il paziente opportunamente informato, dovrebbe attendere solo il tempo necessario alla stabilità secondaria degli impianti per una riabilitazione fissa, ed in questo lasso di tempo verrebbe opportunamente riabilitato meditante una protesi totale rimovibile. Anche per questa possibilità comunque il laboratorio provvederà a preparare una base protesica da utilizzare nel caso ce ne sia bisogno che nel nostro caso sarà costituita dalla dima radiologica preparata precedentemente. Il rischio di una mancata stabilizzazione immediata verrà affrontato in fase chirurgica attraverso la preparazione differenziale dei siti osteotomici.  Gli impianti da noi scelti per questo piano presentano un corpo implantare che permette un inserimento facilitato nei siti sottopreparati, infatti il corpo implantare alla punta presenta un diametro di circa la metà rispetto al collo, inoltre, la presenza di un passo di spira con ampiezza diversa progressiva apico- coronale permette di ricercare la massima stabilità dell’impianto evitando fenomeni di eccessiva compressione ossea.

 

I rischi connessi alle fasi procedurali verranno risolte e compensate in fase protesica. Attraverso la tecnica della cementazione agli abutment della protesi provvisoria verranno risolti gli scompensi legati a incongruenze nel posizionamento implantare. L’impronta in gesso accoppiata ad un poliestere light ridurrà i tempi poiché non ci sarà bisogno di unire e bloccare i transfert, funzione che sarà svolta direttamente dalle proprietà del gesso, il quale quindi garantirà il perfetto trasferimento delle posizioni implantari riducendo i rischi di sorprese all’atto della consegna della protesi definitiva.

  •      Portaimpronta

  •   Impronta in gesso e polietere

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  •        Impronta post intervento.

 

 

 

 

 

 

 

 

  •       Modello con viti di guarigione

Il trasferimento della dimensione verticale, e degli altri parametri estetici ( forma, estensione grandezza degli elementi dentari) verranno trasferiti, utilizzando il transfert di posizione, in questo caso sono stati utilizzati gli stessi provvisori immediati.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Scelta dei materiali:

La scelta dei materiali di restauro, non crea imbarazzo, per la porzione estetica:  la nostra scelta andrà orientata verso quei materiali come le resine acriliche, per i provvisori immediati, e i compositi per il manufatto a lungo termine / definitivo questi materiali hanno raggiunto negli ultimi anni alti livelli estetici, sovrapponibili alle ceramiche. I materiali compositi hanno dal loro canto una serie di vantaggi indiscutibili: Presentano proprietà adesive con fibre in vetro o carbonio, quest’accoppiamento permette al laboratorio di eseguire manufatti con tempi e costi contenuti e di gestire direttamente in studio eventuali fenomeni di fratture della porzione estetiche. Per la porzione metallica di rinforzo, il gold standard è rappresentato dal titanio in barra, mediante saldatura si garantirà accoppiamento alle torrette in titanio pre macchinate, con garanzia di passivazzione alla barra e precisione di accoppiamento agli impianti.

Solo attraverso l’attento rispetto delle procedure e la stretta collaborazione con il laboratorio potremmo affrontare l’intervento in piena serenità sicuri di poter risolvere tutte le possibili problematiche con interventi adeguati poiché programmati in precedenza, dare quindi al paziente la possibilità di interagire con noi grazie alle immagini fornite dalla studio del caso ed ancora una volta grazie al software di programmazione e farlo partecipare a tutte le fasi fino alla consegna della protesi definitiva.

 

 

 

 

 

 

 

 

  •       Barra in titanio

  • Realizzazione su barra della struttura anatomica di sostegno per il materiale      estetico in fibra di vetro

 

 

 

 

 

 

 

Manufatto in articolatore.

Prima del trattamento

 

  •         Manufatto in situ

 

 

 

4: Piano di trattamento razionale.

1: Anestesia locale carbocaina 2% con adrenalina.

2:  Prova della corrispondenza della guida chirurgica.

3: Prova della guida radiologica/ trasferitore occlusale, con eventuale ribasatura e ricerca occlusale ideale a mezzo di morso in silicone.

4: Bloccaggio della mascherina mediante viti di osteosintesi da 1,5.

5:  Preparazione alla lunghezza programmata mediante frese dedicate di diametro come da protocollo di fresaggio.

6: Inserimento implantare e controllo del torque.

7: Rimozione della dima.

8: Presa dell’impronta in gesso.

9: Ribasatura del trasfert occlusale e ricerca dell’occlusione ideale.

10: Adattamento e fissaggio della protesi provvisoria per incollaggio, rifinitura, e lucidatura.

 

Letture consigliate.

– Fouad khoury. Innesti ossei in implantologia Quintessenza.

– Carl E. Misch. Implantologia contemporanea Elsevier.

– M. Merli vol 1 Terapia implantare.

– M. Mozzati; S Carossa.  Implantologia a carico immediato.  UTET

 

 

5: Discussione attraverso il blog.

Crediamo che attraverso la vostra partecipazione attiva  mediante suggerimenti, critiche e commenti, si possa migliorare la complessa fase del piano di trattamento razionale.

 

© iDiagnosi

 

Categories: chirurgia

Pianificazione implantare complessa, per un edentulia di un incisivo centrale superiore, in presenza di un grave deficit osseo orizzontale.

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Dott. Vincenzo Carbone

Dott.ssa Grazia Natale

 

 

Premesse.

Il recupero o la sostituzione di un incisivo centrale superiore rappresentano per l’odontoiatra e la sua equipe una vera impresa. L’area di interesse è la più alta sfida di ripristino estetico e l’elemento in esame è il co-protagonista di questa sede insieme al controlaterale. La sfida è tutta qui: l’esatta riproduzione di un modello che è costantemente a confronto con il nostro prodotto.

La parola chiave in tutte le riabilitazioni, tanto più in quelle di rilevanza estetica, è senz’altro la biomimesi; solo il rispetto dei principi biologici, meccanici e funzionali sarà in grado di garantire successo estetico al nostro operato e viceversa, anche a lungo termine.

Restituire un sorriso significa oggi non limitarsi ad analizzare e riprodurre la sola estetica dentale ma allargare il nostro quadro d’osservazione per ripristinare anche quella gengivale ed eseguire una riabilitazione integrata nella bocca, nel viso e più ampiamente in un individuo dotato di una sua peculiare personalità e di proprie abitudini. Traslando tali principi generali al campo della chirurgia implantare, appare chiaro che la sola strada percorribile oggi è quella dell’implantologia protesicamente guidata secondo i principi del piano di trattamento razionale inteso come studio approfondito e integrato del caso in esame attraverso l’ analisi dei rischi locali e generali e la discussione in equipe delle problematiche resesi evidenti. Tale protocollo, promosso da numerosi autori e sostenuto dal nostro gruppo di studio,  farà automaticamente emergere la procedura chirurgica  più razionale e adeguata alla risoluzione del caso.

L’obbiettivo é quello di estrapolare dai dati clinici e strumentali il maggior numero di informazioni, attraverso lo studio diagnostico delle immagini fotografiche, delle impronte e dalle indagini radiografiche, perfezionando lo studioe del caso attraverso l’utilizzo di software di pianificazione, al fine di scegliere tra le diverse possibilità la tecnica chirurgica più  predicibile e con il minor rischio a breve e  a lungo termine.

La chiave di volta del piano di cura appare quindi essere la messa a punto di un protocollo operativo volto a definire in modo chiaro un piano di trattamento razionale che si articola attraverso i seguenti punti:

 

  1. Raccolta dei dati clinici e anamnestici.
  2. Studio del caso: valutazione dei rischi e classificazione dei difetti in esame.
  3. Analisi delle tecniche chirurgiche e dei rischi connessi al caso.
  4. L’ipotesi del piano di trattamento razionale
  5. La discussione attraverso il blog, del piano di trattamento ipotizzato.

 

 

1. RACCOLTA DEI DATI CLINICI E ANAMNESTICI

E’ giunta alla nostra osservazione una giovane paziente di anni 25, in buone condizioni di salute generale, che riferiva assenza di farmaco-allergie con profilo di rischio medico generico da noi classificato come ASA 1. La paziente raccontava d’aver subito un incidente, circa 2 anni fa,  che le aveva causato l’avulsione immediata traumatica dell’elemento 1.1. Fig 1.1

 

fig1.1

 

La paziente fu riabilitata nell’immediato con una protesi parziale rimovibile che non la soddisfa né dal punto di vista funzionale né estetico e che è inoltre causa di una dolorosa infiammazione gengivale localizzata ma persistente.

          Fig1.2

L’esame obbiettivo intra- ed extra- orale mette in evidenza la presenza di simmetria facciale e dentale, l’assenza di neoformazioni palpabili, la presenza di cute e mucose normoemiche con lingua in asse e normomobile, frenuli correttamente inseriti, presenza di segni e sintomi di gengivite marginale, livello di attacco clinico gengivale nei limiti della norma, assenza di processi cariosi in atto, frattura dell’angolo incisale mediale (II classe di Ellis) dell’elemento 2.1,  edentulia in sede 1.1, segni di decubito protesico in sede 1.1 caratterizzato da un’ area eritematosa a margini sfumati, non rilevata, dolente alla palpazione e durante le funzioni masticatorie, assenza di abitudini viziate, assenza di  parafunzioni, fumatrice 10 sig. al giorno.

L’esame occlusale non mette in evidenza alterazioni a carico dell’A.T.M., non sono presenti faccette di usura agli elementi dentari, é presente una prima classe dentaria secondo Angle con morso profondo anteriore, da tener in attenta valutazione ai fini dell’emergenza implantare futura.

L’analisi estetica intraorale mette in evidenza durante il  sorriso solo accennato, un  evidente  esposizione delle festonature gengivali, linea alta del sorriso (soggetto biprotruso) con esposizione di 2 mm del complesso dento gengivale, biotipo gengivale sottile, presenza di ampie festonature verticali, con forma coronale piuttosto triangolare, asimmetria tra i laterali.  FIG 1.1

2. STUDIO DEL CASO: VALUTAZIONE DEI RISCHI E CLASSIFICAZIONE DEI DIFETTI  IN ESAME

Ai fini di una eccellente fase di pianificazione occorre valutare, la presenza dei fattori di rischio locali dai quali spesso dipendono i fallimenti precoci e tardivi.

I fattori di rischio da valutare sono:

  1. Rischio estetico
  2. Rischio infiammatorio- infettivo
  3. Rischio  biomeccanico
  4. Rischio legati al sito edentulo.

 

Rischio estetico

L’analisi estetica intraorale mette in evidenza durante il  sorriso solo accennato, un evidente esposizione delle festonature gengivali verticali, linea alta del sorriso (soggetto biprotruso,) con esposizione di 2 mm del complesso dento gengivale, un biotipo sottile gengivale, con una forma coronale piuttosto triangolare, é presente asimmetria tra i laterali superiori. Questo biotipo parodontale  è legato ad un più alto rischio di malattia parodontale o perimplantare, e risponde a  traumi di varia natura come  terapia chirurgica con maggiore possibilità di recessione dei tessuti molli, migrazione apicale dell’attacco parodontale e perdita del volume osseo sottostante. FIG 2.1

 

fig. 2.1

Rischio infiammatorio infettivo.

L’esame obiettivo ha da subito evidenziato la presenza di gengivite marginale (fig1.1), segno di uno scarso controllo della placca batterica, tuttavia non sono evidenti agli esami strumentali compromissioni del parodonto profondo.

Non si rivela la presenza, in vicinanza del sito d’interesse, di possibili fonti infettive quali lesioni cariose in atto o trattamenti endodontici incongrui.

 

Rischio biomeccanico.

Il rischio biomeccanico é un fattore di fondamentale importanza per il successo implantare a breve e a lungo termine. Le forze applicate al sistema stomatognatico vanno attentamente valutate al fine di intercettare e quindi eliminare ogni potenziale fonte di sovraccarico funzionale che comprometterebbe la terapia già nell’immediato post-chirurgico inficiando l’osteointegrazione implantare.

Presenza di prima classe molare a destra, seconda classe a sinistra, con over-bite ed over-jet anteriore aumentato  (soggetto biprotruso) con morso profondo, assenza di faccette di usura, assenza di mobilità agli elementi dentari, assenza di parafunzioni come Bruxismo o serramento.

Rischi legati al sito edentulo.

L’attenta valutazione qualitativa e quantitativa del sito ci permette di classificarne la morfologia contribuendo in maniera sostanziale alla fase diagnostica pre-chirurgica la quale, in ultima analisi, ci guiderà nella scelta della tecnica chirurgica più predicibile a lungo termine e gravata da minori rischi locali e generali.

(L’attenta valutazione qualitativa e quantitativa del sito ci permette di classificare la morfologia, facilitando la fase diagnostica pre-chirurgica, e sopratutto ci da la possibilità di mettere a confronto tra le diverse tecniche chirurgiche da poter eseguire, quella a minor rischio e con meggiore predicibilità a lungo termine).

Dallo sviluppo delle impronte, é possibile estrapolare una serie di dati che già lasciano prevedere la reale atrofia ossea che sottende l’edentulia del 1.1. (fig 2.1;2.2).

 

             Fig.2.1

 

            Fig. 2.2

Il montaggio ideale protesico dell’elemento sul modello permette di conoscere quei valori numerici a cui fare riferimento per la nostra pianificazione. Il riempimento con cera rosa ed una sonda parodontale permette di valutare preliminarmente il difetto osseo orizzontale di 3 mm. Fig (2.3;2.4.).

                            fig.2.3

 

                             Fig2.4

Gli spazi protesici indicano per il rispetto delle armonie spaziali degli elementi adiacenti, la presenza di un diastema interincisivo, accentuato ancora di più dal trattamento ortodontico non eccellente, a cui era stata sottoposta precedentemente la stessa paziente. Fig 2.2

Con il posizionamento protesico dell’elemento sul modello, è stata richiesta al laboratorio una mascherina in acrilico con riempimento al bario al 30% in sede 1.1., ed é stata eseguita una rx cone beam. Fig  2.5

                            fig.2.5

 

Dall’esame rx cone beam é stato possibile effettuare quindi delle misurazioni preliminari che ci confermano l’ipotesi clinica iniziale secondo cui il piano verticale risulta adeguato alla riabilitazione implantare mentre quello orizzontale si mostra gravemente deficitario, con un minus di circa 4,5  mm, di cui il picco  maggiore  si apprezza nella porzione centrale del processo alveolare stesso, dove residua  la presenza di soli 2,5 mm di osso  corticale palatale. Secondo Cawood ed Howell (1988) tale difetto viene classificato come IV classe ( cresta ossea di adeguata altezza, ma con deficit di spessore, tipicamente definita a ” lama di coltello”). Secondo Hammerle e Jung (2008)  tale atrofia viene classificata come IV classe (difetto osseo orizzontale), tale classificazione lega la morfologia del difetto in funzione del tipo di procedura chirurgica da applicare. Fig.re 2.6

                          Fig. 2.6

In questa fase fondamentale del processo diagnostico abbiamo a disposizione diversi software di programmazione che ci permettono di simulare virtualmente l’intervento, selezionando la tipologia di impianto da inserire scelto per forma, diametro e lunghezza, e, posizionandolo virtualmente in maniera protesicamente ideale.

Prevedendo, cosí eventuali impatti dell’ impianto su strutture nobili, possibili fenestrazioni, deiscenze legate deficit ossei che richiederebbero un ulteriore trattamento rigenerativo, abbiamo quindi la possibilità  di realizzare infine una dima chirurgica personalizzata. Nella fattispecie è possibile valutare la qualità ossea e calcolare il volume osseo necessario per risolvere eventuali deficit per l’aumento dei tessuti duri (osso autologo, biomateriali, membrane, innesti, split-crest). Queste informazioni sono  preziosissime in fase di programmazione in quanto ci guidano nella scelta della metodica più adeguata per il raggiungimento del nostro piano di trattamento razionale.

Per questo caso é stato utilizzato il  software SimPlant Materialise fig 2.7, attraverso il quale é  possibile valutare  a 360 gradi  il sito atrofico.

L’impianto é stato posizionato in maniera protesicamente guidata avendo come reperi la mascherina bariata, con la quale il paziente ha effettuato l’esame radiologico, ed i denti adiacenti ed antagonisti alla futura corona.

                  Fig. 2.7

 

L’impianto così posizionato non interferisce con strutture nobili, nella fattispecie con il canale interincisivo, ma  data la scarsa qualità ossea presente, risulta esposto vestibolarmente per la quasi totalità delle proprie spire. Fig2.8

                Fig.2.8

 A tal proposito il  software ci permette di avere una più chiara valutazione  del deficit, di calcolare quindi il volume osseo mancante e quindi di scegliere la tecnica chirurgica più adeguata per ripristinarlo.

Per una chiara comprensione dei dati raccolti é stato utilizzato uno schema riassuntivo, tabella num.1 (Mauro Merli vol 1 terapia implantare Quintessenza ed.), a cui ci ispiriamo, questo schema così come indicato dall’autore, permette una più facile comunicazione sia con l’equipe medica che con il paziente, il quale va alla fine delle nostre valutazioni, coinvolto nella costruzione del piano di trattamento, nelle fasi terapeutiche, ed nella terapia di mantenimento. Solo attraverso un pieno coinvolgimento dello stesso paziente potremmo garantirci quell’alleanza utile al nostro obiettivo teso ad un risultato finale che risponda a requisiti di appropriatezza estetica e funzionale, con il massimo grado di accettazione da parte dello stesso.

 

Il caso in esame presenta quindi alti fattori di rischio estetici, legati principalmente al biotipo gengivale sottile, alle ampie festonature gengivali verticali, alla linea alta del sorriso con ampia esposizione del complesso dento-gengivale, e al tipo di difetto osseo (IV classe di Cawood ed Howell), a cui vanno aggiunte il morso profondo anteriore che non permette errori di emergenza dell’impianto, e le alte aspettative estetiche della paziente.

In seguito a queste valutazioni é possibile affermare che  la  scelta di un piano di trattamento razionale, predicibile e con minor rischio è senza dubbio obbligatorio.

3. ANALISI DELLE POSSIBILI TECNICHE CHIRURGICHE E DEI RISCHI CONNESSI AL CASO. 

Arrivati a questo punto del nostro percorro diagnostico, le domande che dovremmo farci sono:

Quale tecnica chirurgica adottare?

Quali tempi chirurgici?

Quale tipo di lembo ?

Quali materiali?

Le tecniche chirurgiche per questo tipo di difetto sono:

  • Tecniche di Guided Bone Regeneration.
  • Tecniche di espansione ossea.
  • Tecnica di innesto osseo a blocco.

Sulle opzioni temporali dell’inserzione implantare.

  • Metodica one stage
  • Metodica two stage

Sul tipo di materiale.

Il gold standard é sicuramente l’osso autogeno, da prendere in considerazione sono anche le tecniche di modellazione ossea omologa con metodica CAD-CAM.

Visto il difetto che ci troviamo difronte andrà esclusa la tecnica di split crest, poiché tra le indicazioni essa richiede la presenza di una compagine midollare ben rappresentata, mentre nel punto centrale del nostro difetto appare la sola corticale  palatale, FIG 3.1, che la quale rappresenta la nostra sola fonte rigenerativa, e che durante gli  atti chirurgici dobbiamo conservare con massima cura.

Quest’ultima considerazione esclude anche tutte le metodiche one stage, in cui per quanto potremmo essere conservativi,  durante la preparazione implantare rischieremmo di compromettere il volume osseo residuo, avendo il rischio di mancata stabilità implantare.

Una metodica two stage ci permette invece di riportare il nostro difetto a condizioni sicuramente più favorevoli  per il posizionamento implantare protesicamente corretto.

I nostri obbiettivi sono allora ben delineati, cioè quello di riportare il nostro difetto di classe IV a classe  III  di Cawood ed Howell così da trovare le condizioni più favorevoli al posizionamento implantare e ridurre così al minimo i rischi intrinseci chirurgici.

Il nostro difetto anatomico presenta una scarsa capacita intrinseca rigenerativa con una sola parete residua, dove  una tecnica del tipo rigenerativo guidata da membrane  o strutture metalliche potrebbe trovare indicazione, ma i rischi di una esposizione o mobilizzazione della membrana indotta dalle tensioni della muscolatura periorale, sono alte per cui, anche questo tipo di rigenerativa andrà scartata.

La tecnica dell’innesto di osso  rimane la più adeguata,  dove il gold standard è l’osso autologo prelevato intraoralmente, rimangono tuttavia alcune considerazioni  sulla possibilità di utilizzare osso omologo di banca, che grazie a metodiche computerizzate  di aquisizione imaging e fresaggio  con tecnologie CAD CAM, si riesce ad ottenere una quantità di materiale, che si adatta al nostro difetto in maniera esatta, questi materiali, possiedono una buona capacità osteoconduttiva e fanno da scaffold guida per la cellule osteogenetiche nel processo rigenerativo, ma mancano le capacita osteoinduttive proprie dell’osso autogeno, queste tecniche hanno dalla loro parte, il vantaggio di ridurre i disagi del doppio intervento ma sono forse, più indicate nelle rigenerative orizzontali e verticali, dove la richiesta volumetrica del difetto non può essere soddisfatta da un prelievo intra orale.

Sul tipo di lembo da affrontare, le considerazioni sono le seguenti, la chiusura primaria, è di fondamentale importanza, ma nella scelta del lembo, e delle incisioni di scarico e di rilascio non possiamo non considerare il rischio estetico legato al biotipo, tutte le incisioni che non necessarie andrebbero evitate.

Per perseguire quest’obbiettivo,  l’apertura, del lembo con tecnica roll flap modificata, potrebbe essere valida.  Questa  procedura è stata  descritta per la prima volta da Abram nel 1980, come tecnica per aumentare  il tessuto a livello delle selle edentule e nel 1992 è stato modificato da Scharf e Tarnow per il suo possibile utilizzo in ambito di second-stage implantare, la sua esecuzione, consente il prelievo di un tessuto connettivo peduncolato e vascolarizzato, legato al lembo principale, attraverso un incisione a spessore parziale  dal lato palatale; ha indicazione, per l’aumento dei tessuti molli dal lato vestibolare nella seconda fase chirurgica, infatti il tessuto connettivo prelevato, viene ribaltato dal lato vestibolare, mentre l’incisione parziale palatale minimizza il trauma del sito donatore. Nel nostro caso il tessuto connettivo palatale non verrebbe ribaltato, ma servirebbe a far fronte alla richiesta di maggior tessuto molle indotta dall’incremento di volume osseo sottostante, riducendo così il rischio di esposizione dell’innesto. Un esempio di questo lembo è mostrato in Fig 3.2

fig.3.2

Nell’esempio è riportato un lembo roll flap modificato con incisioni di scarico verticali paramarginali con risparmio del tessuto papillare, così come in questo caso, sarebbe possibile, ridurre i rischi di recessione papillare, con  la possibilità di poter traslare, verticalmente il lembo per la  chiusura del sottostante incremento osseo. Il guadagno della porzione di connettivo dal lato palatale, forse,  consentirebbe di non effettuare le incisioni di rilascio periostale, le quali potrebbero rappresentare, fonte di mancata irrorazione dell’innesto. Su quest’ultima considerazione, c’è da ricordare che, questo tipo di lembo, non è mai stato effettuato nella prima fase chirurgica,  e per questo tipo di casi, questa scelta, forse è legata al tipo di irrorazione, infatti studi anatomici sull’uomo hanno dimostrato che al centro della cresta corre la vascolarizzazione buccale e palatale con pochissime anastomosi (1), un incisione al centro della cresta taglierebbe a metà l’irrorazione preservando quella palatale, ma un lembo come prima descritto, comprometterebbe anche l’irrorazione palatale con aumento del rischio di  necrosi ed esposizione dell’incisione e della corticale palatale.

Una  valida alternativa potrebbe essere rappresentato dal lembo connettivale peduncolato palatino secondo Khoury F. (2). Con questa tecnica, il tessuto molle, viene mobilizzato, attraverso una incisione singola rettilinea paramarginale palatale, il lembo, mantiene l’irrorazione attraverso un peduncolo situato mesialmente, dove è presente la più ampia irrorazione e senza compromettere la cresta palatale residua, avrebbe una prognosi migliore, ed una capacita maggiore di fungere da copertura.

Per quanto riguarda le incisioni di scarico vestibolare, legati all’estensione del lembo, le considerazioni sono legate ai rischi connessi al biotipo, il quale sappiamo essere suscettibile alla chirurgia con probabile perdita dell’altezza delle papille, ed alla esposizione dell’innesto. Infatti se scegliessimo un incisione salva papille, il lembo sarebbe troppo piccolo ed avremo il rischio di non poter effettuare una incisione orizzontale periostale di scarico, ed aumenterebbe quindi  la possibilità di non poter chiudere per prima intenzione, se il nostro lembo  fosse disegnato con incisioni di scarico più ampie, il rischio legato al biotipo sottile parodontale, aumenterebbero ma con la sicurezza di poter effettuare una migliore gestione dei tessuti molli.

Nelle aree estetiche le linee generali sono legate all’esecuzione di una sola incisione  di scarico, la quale dovrebbe essere posizionata o distalmente, o direttamente sul frenulo, per mascherare cicatrici. L’incisione, paramarginale salva papille permetterebbe almeno nel dente contiguo di non esporne l’osso ed evitarne il riassorbimento. Una valida alternativa potrebbe essere l’utilizzo di un espansore  fig 3.3 per i tessuti molli il quale garantirebbe un guadagno di tessuto da sfruttare in fase di chiusura. Questa tecnica permetterebbe secondo gli ideatori, un espansione del dispositivo da 3 a 9 mm, con una contemporanea espansione dei tessuti molli. Va considerato altresì un intervento in più per l’applicazione del dispositivo, con tutti i rischi di una tecnica nuova,  in cui nell’area estetica non si conoscono tutti gli effetti.

 fig.3.3

 


Quindi alla luce di queste prime considerazioni. Nel nostro caso, visto il volume da rigenerarare, e le condizioni di rischio estetico già presenti, la nostra scelta forse dovrebbe orientarsi, verso una tecnica a due step, con innesto osseo mediante prelievo intra orale dalla branca montante mandibolare, e contestuale prelievo di particolato. L’innesto potrà essere opportunamente fissato al sito ricevente,   suturato e lasciato “riposare” per circa 6 mesi. Ad avvenuta integrazione  si procederà con il posizionamento dell’impianto mediante guida  di una dima chirurgica.

4. L’IPOTESI DEL PIANO DI TRATTAMENTO RAZIONALE

Divideremo per semplicità la nostra ipotesi del piano di trattamento in punti così da facilitare i visitatori del blog ad intervenire, suggerire, avanzare dubbi, così da ridurre ancora di più le nostre incertezze.

  1. Utilizzo di collutorio alla clorexidina 0,2% per un minuto e infiltrazione di anestetico al sito donatore e ricevente.
  2. Apertura di un lembo: incisione mediocrestale con estensione mesiale intrasulculare, e scarico distale all’elemento 2.2,  a spessore totale.
  3.  Prelievo dalla branca mandibolare, del blocco osseo, e  del particolato, mediante tecnica piezosurgery, e  conservazione in acqua fisiologica.
  4.  Preparazione del sito ricevente, apertura degli spazi midollari
  5.  Modellazione del blocco osseo al difetto. Fissazione con viti di osteosintesi e correzioni morfologiche dell’innesto.
  6. lembo connettivale peduncolato palatino secondo Khoury F. (2). A copertura del difetto.
  7. Incisione periostale orizzontale, di rilascio del lembo, se necessario.
  8. Sutura a materassaio orizzontale e a punti staccati.

 

Letture consigliate:

  • 1.Fouad khoury. Innesti ossei in implantologia Quintessenza.
  • 2.Carl E. Misch. Implantologia contemporanea Elsevier.
  • 3.M. Merli vol 1 Terapia implantare

 

1 Kleinheinz J. Buchter A., Kruse- Losler B, et all. Incision design in implant dentistry  based on vascularization of the mucosa. Clin Oral implants Res 2005; 16:518-23.

2 khoury F, Happe A. Soft tissue management in Oral implantology: a review of surgical tecniques for shaping an esthetic and functional peri-implant soft tissue structure. Quintessenza INT 1998; 49:696-77

5. DISCUSSIONE DEL CASO ATTRAVERSO IL BLOG

 

 

 

 

 

 

 

 

Categories: chirurgia