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Anche per i puzzle e richiesto un apprendimento, figuriamoci per la chirurgia!

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L’esperienza è il miglioramento dell’apprendimento motorio! 😀

In ogni campo  che si consideri, la bravura motoria nell’esecuzione di un atto dipende dall’esperienza di chi lo esegue. 

Non esistono pianisti nati, dattilografi nati, artisti con doti esecutive innate  o qualsiasi voglia  mestiere dove vengono utilizzati movimenti fini e che quindi venga impegnata la corticale cerebrale senza che questi abbiano avuto l’esperienza necessaria l’esercizio ad eseguire in maniera  perfetta quell’atto motorio.

Infatti, dopo un numero di volte e dopo svariati errori e prove il cervello svilupperà quell’esperienza necessaria ad eseguire in maniera perfetta quei movimenti, rendendo la volontà sempre meno importante.

Ovvero diverrà quasi automatico 

Come portare la macchina 

Suonare uno strumento musicale  

O giocare a tennis per esempio.

Ora come facciamo noi chirurghi a praticare la chirurgia qualsiasi essa sia senza un adeguato allenamento? 🤨

Il guaio è come facciamo allenamento? 🧐

Considerando che gli interventi odontoiatrici sono tutti singolari e pieni di variabili per un odontoiatra alle prime armi non si può pensare che la prima volta sia perfetta ! 🤷🏻‍♂️

Non si sta premendo una tastiera come nel caso di un pianista ma si ha a che fare con tessuti vitali dove ogni azione determina un cambiamento che speriamo non diventi un danno iatrogeno! 😩

Per alcuni interventi seguendo una logica di intervento in punti ci possiamo semplificare la vita.

Ma in interventi più complessi dovremmo avere una strategia  per migliorare il nostro apprendimento motorio.

 

Lo studio degli interventi  è essenziale !

Guardare i tutorial su interventi simili e utilissimo!

Anche frequentare corsi di chirurgia su cadavere o testa di maiale, può certamente  aumentare le capacità motorie.

Infine il numero delle volte che si esegue una procedura ne affina la tecnica.

 

Quello in cui parlo in questo articolo è una tecnica di pianificazione da attuare nei casi di necessità di rigenerativa verticale e/o orizzontale associata o meno a inserimento implantare, ma può essere utilizzata anche per altri interventi in cui è richiesto uno studio minuzioso. Viene eseguita  su modellino 3d del paziente e può essere associata all’utilizzo di tutti i tipi di membrane da quelle riassorbili a quelle non riassorbibili.

 

 

In un altro articolo ho sottolineato più volte l’importanza della pianificazione chirurgica come strumento per il potenziamento non solo dell’attività chirurgica ma anche come strumento di marketing per aumentare il valore della percezione della prestazione clinica.

Ti consiglio di leggere quell’articolo dove troverai numerosi spunti sul tema generale della pianificazione,

ma in quest’articolo il tema è:

 

la pianificazione su un modello tridimensionale.

 

Un laboratorio di chirurgia dove eseguire esercizio motorio  per effettuare l’intervento su modello fisico pianificato in precedenza attraverso i software.

È una palestra per migliorare la  pratica per eseguire l’intervento in via preliminare come esercizio e rinforzo dell’apprendimento motorio prima del vero intervento sui tessuti vitali .

In molte strutture all’avanguardia esistono già da anni dei reparti in cui si rendono più efficienti gli interventi con particolari rischi ed i chirurghi esperti praticano l’intervento prima nella replica dell’organo abbassando così gli eventuali rischi ed errori! 

La start-up tecnica EchoPixel per esempio ha creato un laboratorio virtuale per permettere agli studenti di medicina e ai medici stessi di fare pratica su rendering 3D degli organi.

Nulla di nuovo oggi! 

Io pratico questa tecnica da circa 5 anni con molti vantaggi un consiglio noto a tutti è quello di utilizzare all’inizio della carriera solo membrane riassorbibili, questo per ridurre i rischi di deiscenza i scoperture  capirete che se capita ad una bella griglia in metallo o in PTFE e ben diverso ! 😫

Questo è vero ma passare da una membrana riassorbibile ad una non riassorbibile di qualsiasi natura è ben diverso.

 

Bene, con questa tecnica esiste la possibilità di un passaggio intermedio semplificato !😁

 

Ovvero utilizzare una membrana  riassorbilibile ma rigida che ha delle caratteristiche che si avvicinano di più alle m. non riassorbibili, da utilizzare insieme a pin di ancoraggio anche esse riassorbibili !  Come pin o viti in osso o/e il PGLA o colla di fibrina.

Cosa cambia in questi interventi? 

Be utilizzando una membrana riassorbibile non saremmo costretti ad intervenire per rimuoverla (un intervento in meno).

 

Potremmo affinare la nostra tecnica sulla gestione dei tessuti molli perché avremmo il massimo del tempo a disposizione per questa fase visto che le altre le eseguiamo nel nostro laboratorio di chirurgia ovvero sul modellino 3d ! 

Quali sono o vantaggi ? 

Primo tra tutti: 

serenità operativa, il realizzare l’intervento più volte metterà più sicurezza.  

La prima volta verrà realizzato durante la pianificazione software e verranno fissati i limiti anatomici è costruito già un piano d’azione.

La seconda volta con il modello 3d alla mano sarà possibile:

  1. Modellare le membrane
  2. adattarle al difetto
  3. individuare i punti di accesso e fissaggio  

 

  1.  

questo ci permetterà di guadagnare tempo da dedicare durante l’intervento al paziente, alla gestione dei tessuti molli che rappresenta la fase più delicata per la passivazione della tensione dei lembi ! 😉

Risolvere in una sola seduta casi come questo

                                   

 

La tecnica può essere anche  utilizzata in chirurgia estrattiva dove uno dei problemi ad esempio e dover decidere se separare o meno un elemento dentario e dove!

Poiché a volte le immagini della Tac con sono precise e dettagliate. Non sarebbe bello avere nelle mani l’elemento da sezionare per l’odontectomia prima di farlo così da misurare lunghezza, numero, direzione e profondità  di sezione? Per non parlare poi delle questioni medico legali collegate.

 

     

 

Ho un corso all’anno su questa tecnica perchè prepararlo è impegnativo ma spero che se almeno non riuscirai a frequentare il prossimo corso ti sarà stato utile quest’articolo.

 

               Clicca qui se sei interessato all’argomento!

 

 

 

Categories: chirurgia

Perché perdere tempo a pianificare? Smanettiamo !

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Premesse

lo so che stai pensando, alla fine di quest’articolo ci sara il tasto compra il mio corso o cose simili. Ma senza che te ne accorga anche se non sarai interessato al corso, ti avrò lasciato con un utile senso di desiderio al cambiamento, regalandoti alcune mie intuizioni, o almeno spero! 

 

Articolo

 

In prima visita  si presenta il paziente e dice:
 “ dottore volevo sapere cosa devo fare?  
Cosa mi consigliate?”

 

e mentre voi cercate di trovare il modo più professionale per rispondergli, lui incalza: “ io mi affido a lei, sono qui e ripongo in lei tutta la mia fiducia… mi hanno parlato così bene”

Boom! 💣 Belle parole ma impegnative, in quell’istante niente e tante parole affiorano, 🤔 pensate di raccontargli il libro di protesi e chirurgia, ma non è una buona idea.🤷🏻‍♂️

Subentra la paura che se proponi qualcosa di corretto per te venga percepita come sbagliata dal paziente e se proponi qualcosa di sbagliato, lui o lei  si innamori di quell’idea e non non la dimenticherà più !👿

Nell’orecchio nessun grillo parlante che ti dia un suggerimento utile: 

sarà meglio un ponte tipo Brooklyn o un impianto?

Ci saranno 4-6 mm in sede 6! E dovrò fare almeno un minirialzo ! O posso inserire uno short ? 

Si ma chissà quanti mm di spessore crestale ci sono. Cosa gli dico?  In che modo gli racconto i miei dubbi? 🤦🏻‍♂️

Tutto questo mentre la tua assistente ti guarda e  vuole solo avere informazioni sotto forma di voci sterili per fare il suo lavoro e produrre un cavolo di preventivo che non ha niente di clinico! 👿

Ho vissuto i miei primi anni del mio lavoro con questi umori perché così avevo visto fare e così si faceva, dopo tante visite, le cose oggi sono cambiate, oggi dico sempre la stessa cosa ai pazienti che in prima visita pretendono una risposta immediata  sui casi complessi protesici e chirurgici  una risposta che non ho mai potuto dare perché considerata ignorante ma adesso è quella che mi fa guadagnare di più, la risposta è:

 “non lo so”! 🤷🏻‍♂️

devo studiare per lei! E se me ne darà il tempo e i mezzi  lo farò con tutta la passione che ho per questo lavoro ! Ma nel frattempo posso dirle esattamente cosa faremo per non peggiorare ancora la situazione della sua salute”

continuo spiegandogli ciò che è importante perseguire nella prima fase del  piano di trattamento, ovvero: mettere a posto il parodonto  cambiando lo stile di vita, e curando le carie che non vanno in vacanza ad aspettare che noi decidiamo ! 

Risolte le urgenze ed i motivi per i quali il pazienti si sono recati da noi, solo allora gli presenterò un piano di trattamento ortodontico , protesico, chirurgico insomma complesso è che proprio perché complesso verrà studiato sulla scorta di informazioni (foto modello virtuali ed rx) che incrociate tra loro ci permetteranno di  elaborare attraverso i software di pianificazione il piano di trattamento a più alta predicibilità è più basso rischio. 

Ovvero il piano di trattamento razionale che spero tu già conosca, se hai letto qualche articolo di qualche anno fa sulla vecchia versione di questo blog e che per me rappresenta non solo uno strumento di lavoro, ma quel modus operandi grazie al quale mi sono rifugiato per saziare con la conoscenza, la fame del voler fare, come capita a tutti quelli che hanno pazienti e vogliono smanettare all’inizio della carriera. Il tempo come un maestro mi ha insegnato che fare subito non sempre è il modo migliore di imparare sopratutto quando fai delle cose sbagliate che poi ti si ritorceranno contro.

La pianificazione è un termine vecchio ma mutevole così come mutevole è la tecnologia degli ultimi anni ed i software che governano nel nostro mini-mondo. 

Forse proprio perché  mutevole non si è potuto adattare alla corrente di pensiero insita nel cambio generazionale che è stato più lento del passo tecnologico. Come si faccia adesso a fare odontoiatria di qualità senza un minimo di pianificazione supportata da software non lo so! 🤔 

Nel mio caso mi è bastato un anno dall’apertura del primo studio nel 2008, per capire che bisognava investire nella tecnologia per crescere.

Avevo ancora molti debiti e piuttosto che comprare una nuova macchina ormai sfondata di km per le consulenze di cui vivevo preferii acquistare il primo simplant ! Avevo da poco conclusola specializzazione in chirurgia all’università, una bella esperienza, sul piano operativo gli occhi e le mani hanno visto e toccato tutto ma con un insegnamento old style in cui la parola pianificazione come strategia di intervento non c’era e non ci veniva insegnata!😫

Come è possibile una odontoiatria senza pianificazione?🤦🏻‍♂️

 

Immaginate un mondo  senza una guida, senza un piano d’azione :

Salireste mai su un aereo sapendo che il pilota non sappia tracciare la sua rotta o su una nave da crociera governata da un capitano che non sa tracciare il punto nave ( la pianificazione è come disegnare una rotta prima di mettersi in navigazione ). Ma veniamo ad esempi più semplici, 

Un ingegnere con il suo team potrebbe mai mettere all’opera il cantiere  senza aver prima disegnato un progetto !🤔 immaginate la caverna che ne verrebbe fuori!🤣.  

Continuate a giocare con me, perché che per voi pianificare diventi un esigenza, mutuandola dalla vostra vita.😏

Immaginatevi di muovervi da Ikea senza le frecce che vi indichino il percorso (prima erano degli adesivi adesso sono proiettate! ) Sareste più attenti nel trovare la via d’uscita che prestare attenzione all’articolo che vi interessa! Ora, perché mai un paziente dovrebbe affidarsi alle mani di un chirurgo se affianco  a voi esiste un collega che è anche Ingegliere e stratega della sua salute ? 

È chiaro che senza pianificare, combattete una guerra impari dove la bilancia delle competenze si sposterà verso lo studio che avrà adottato maggiori soluzioni tecnologiche ! 

Se non sei stanco di leggere e incuriosito, ti racconto una piccola sintesi dei concetti fondamentali della chirurgia pianificata, un estratto delle mie giornate ai colleghi che frequentano il corso di pianificazione : 

Cosa, quando, come e perché usare i software di pianificazione ? 

Naturalmente il narratore sono io quindi ciò che leggerete non sono definizioni ma punti di vista nati dalla mia esperienza lavorativa.

Cos’è la pianificazione?

 

La P. è una strategia d’intervento che prende la forma visiva nella fase di ideazione !

È rendere visibile attraverso delle immagini 3d un idea di intervento che sarebbe difficile da tramutare in un piano reale figuriamoci spiegare ad un paziente ! Impossibile anche per più bravo dei cantastorie.

Non confondiamo la pianificazione chirurgica con la chirurgia guidata, quest’ultima è l’atto finale del processo di studio del piano chirurgico, che inserito in una mascherina  rappresenta la guida grazie alla quale potremmo semplificarci la vita chirurgica avvicinandoci il più possibile alla nostra idea di riabilitazione. 

Non è come ho sentito affermare da qualche collega sul web che la mascherina è una guida per inserire un impianto flapless!!😩 

Quando fare pianificazione?

 

La risposta è ovvia sempre! perché in un processo di crescita una modalità di intervento deve interessare tutti i pazienti che devono evolversi insieme a voi. Noterete negli anni un  evoluzione concettuale  duale un “cambia-menti”  in positivo, anche nei Pazienti che  diventeranno poi meritevoli delle vostre attenzioni mentre voi beneficerete della loro maggiore attenzione, una sorta di evoluzione in stile Darwin dove l’auto selezione diventa un processo naturale !

Come pianificare ? 

 

Negli anni le cose sono cambiate, oggi ci sono  diverse tipologie di approccio all’utilizzo dei software!  accanto alle note case implantari che vi offrono il tutto incluso per accappararsi il mercato, ci sono anche software aperti, open source con cui poter fare tutto a costo zero fino all’esportazione dell’stl per la stampa.

Io ho cominciato con il primo software del mercato di allora, 10 anni fa circa, oggi acquisito da una multinazionale.

Oggi Continuò ad usare quello stesso software, ma la mia curiosità mi ha spinto ad usare anche software aperti con i quali mi è più facile dare consigli ai neofiti e stimolarli all’utilizzo poiché non necessitano dell’acquisto iniziale dove l’unica cosa che ha in termini di costo è il tempo e la curva di apprendimento per l’utilizzo dello stesso ! 

Perché utilizzare un software di pianificazione e spingere sulla chirurgia guidata?

 

 

A questa domanda secca io risponderei per vendere più sicurezza! 😲 che è una delle leve maggiormente utilizzate in materia di strategia marketing… ma nel nostro mondo è rara!

Tutti quando acquistano qualcosa vorrebbero  più sicurezza !

Pensate di dover acquistare l’auto,la comprereste mai senza tutti i dispositivi di sicurezza?  Appena acquistate un computer,  la cosa che vi vendono più facilmente è l’antivirus, quando acquistate un elettrodomestico la garanzia e così è via..

Ora visto che lo facciamo in tutti gli acquisti, perché non dovremmo utilizzare anche noi questa leva ? 🤷🏻‍♂️

 La realtà è che questa è una leva molto potente ma anche molto rishiosa! 🙇🏻‍♂️ , ma datemi due minuti e vi spiego come possiamo utilizzarla.

Se avessimo la sicurezza di un risultato è questo é difficile da ottenere ! Potremmo offrire una prestazione clinica certa del risultato finale! In questo caso ci basterebbe solo poter mostrare ai pazienti il risultato che potremmo ottenere. 

Visto che è impossibile guardare nel futuro, quello che possiamo offrire è la massima predicibilità a lungo termine, avvicinandoci il più possibile al risultato, quindi il più vicino possibile alla sicurezza!  Come ?

Con lo studio accurato del caso clinico la pianificazione e la valutazione delle possibili alternative ! E voilà il gioco è fatto.

Adesso che vi ho elencato i benefici della pianificazione spero di avervi convinti.

Ok! so’ che fra di voi ci sono ancora degli scettici, capisco che il  fattore tempo non è di poco conto ma come tutte le competenze da acquisire dopo lo stress iniziale dal loro utilizzo potremo ricavarne una serie di vantaggi non solo clinici, credetemi!

La risposta è in queste parole: 

Differenziarsi 
Innovarsi
Migliorare la parte clinica 

 

Apportare  marketing clinico, ovvero un naturale miglioramento del valore clinico percepito che è il motore di tutti i processi di marketing .

Di seguito ho deciso di lasciarvi una piccola lista di cose da osservare per costruire una pianificazione efficace .

Il piano di trattamento razionale.

  1. raccolta dei dai dati clinici ed anamnestici 
  2. Valutazione e classificazione.
  3. Analisi delle possibili tecniche e dei rischi connessi al caso.
  4. Ipotesi del piano di trattamento da proporre.

Stabilisci un processo di pianificazione efficace e ripetibile è facilmente trasferibile a tutti coloro debbano partecipare ( assistenti segretarie colleghi)

La checklist per la pianificazione dovrebbe includere:

– obbiettivi  finali della pianificazione 

– identificare le assistenti il materiale, le tecniche e il tempo necessario.

– se possibile delegare alcune fasi del processo di pianificazione digitale !  

– determinare una o più opzioni di trattamento, max tre e prediligere la linea d’azione a più basso rischio è più alta predicibilità.

– mitigare il più possibile i rischi che possono essere controllati

– delegare porzioni del piano ai collaboratori.

-nella fase di discussione cerca di coinvolgere almeno un collaboratore ed almeno in familiare ! 

-Coinvolgere tutti i partecipanti, porre domande e impegnarsi in discussioni e interazioni con il team per assicurarsi che capiscano.

– condurre una riunione post-operativa per chiarire aspetti da modificare e mettere in pratica nelle future pianificazioni.

 Un percorso obbligato a senso unico : Diagnosi-Pianificazione-Terapia.

Potremmo essere degli sbagliatori professionisti sulla pianificazione, ma tanto potremmo aggiustarla e affinarla tutte le volte che vorremmo ciò che non dovremmo mai sbagliare, sono inizio e  fine del percorso ovvero la diagnosi e la terapia.

 

 

               Se vuoi saperne di più iscriviti al corso di pianificazione chirurgica!

Categories: Senza categoria

Corso di GBR mediante lamina ossea su modello 3d .

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Il corso, ha come scopo il miglioramento della gestione dei tessuti duri e molli, dalla fase diagnostica iniziale alla fase operativa finale, nei casi semplici e complessi in chirurgia mucogengivale ed implantare.

 

 

Se frequenterai il corso, potrai approfondire le tecniche rigenerative più appropriate al caso e di esercitarti sul modello 3d dei tuoi pazienti per l’intervento rigenerativo-implantare mediante utilizzo della lamina ossea  modellata al difetto in maniera protesicamente guidata, acquisire quindi la sicurezza operatoria da trasferire al paziente durante l’intervento reale.

 

 

 

 

Puoi vedere questo video di un caso affrontato secondo la tecnica della lamina ossea.

 

 

 

 

 

L’esercizio ti permetterà  di valutare con una precisione approssimativa nell’ordine di 0.2 mm i difetti  e le atrofie crestali di qualsisi genere e di poter intervenire sul modellino 3d dettagliando al massimo l’utilizzo dei materiali rigenerativi.

 

Frequentando questo corso potrai:

 

-Rendere chiari i punti della terapia, dalla fase diagnostica interpretativa, alla fase clinica operativa.

 

-Migliorare la tua tecnica chirurgica e la tua sicurezza intraoperatoria.

 

-Migliorare l’approccio comunicativo, attraverso i mezzi virtuali e reali con il paziente.

 

– Ridurrai la durata dei tuoi interventi aumentandone la predicibilità.

 

 

 

Finalità ed obiettivi.

 

1) analisi dei casi clinici , classificazione dei difetti ossei e dei tessuti molli, e pianificazione secondo il piano di trattamento razionale.

2) Scegliere la dimensione e la forma più appropriata delle  membrane per il miglior supporto e l’eventuale GBR.

 

3)Scegliere la giusta quantità e volumetria dei materiali scaffold.

 

4) Modellare in anticipo le membrane al modello con i relativi punti di ancoraggio per la stabilità, quindi scegliere in maniera serena tra le tecniche rigenerative, quella più adatta ed a maggiore predicibilità.

5) infine, la posizionando degli impianti al modello ti  permetterà di estrapolare  la guida per l’eventuale trasferimento dei dati nel cavo orale al momento dell’intervento.

 

 

Risolvere casi come questo in una sola fase chirurgica !!!

 

Cosa aspetti ad iscriverti!

 

 

Il corso ha un costo di 800 euro + iva per partecipante per un massimo di 20 partecipanti, è comprensivo del modulo di pianificazione virtuale, e del modello stampa per l’esercitazione, ha durata 2 giorni. La prima giornata sarà dedicata alla parte teorica dei casi da pianificare con una disamina dei casi degli stessi corsisti. Nella seconda giornata,  pratica  si effettueranno gli interventi sui modelli stampa e verranno definiti in dettaglio i punti del piano di trattamento di ogni caso.

 

 

Per l’iscrizione al corso è necessario prenotarsi in anticipo chiamando la nostra segreteria organizzativa al num 0815123928 per l’invio dei file stl per la stampa 3d.

 

Se vuoi altre info scrivi a idiagnosi@gmail.com

 

 

Corso di marketing

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Mi sento dire spesso: un consulente aziendale o coach non mi risolve la vita…figuriamoci un corso di due giorni.

 

A lavoro ci sono io, i problemi li devo affrontare io e bla bla bla.

 

 

Vero! avete ragione, un consulente non c’è e non risolve il quotidiano, un corso è generico ed è  rivolto alla massa mica a voi direttamente.
Falso! Le problematiche che dite di affrontare tutti i giorni non c’è bisogno di viverle per capirle, perdonatemi spesso sono anche banali, e un corso è sicuramente generico ma un bravo corsista tirerà sempre il coniglio dal cilindro e vi restituirà una soluzione pratica per voi.
Il trucco è nel decidere di cambiare e capire che le cose come le stiamo facendo non vanno, inoltre è capire che da soli non si va da nessuna parte.
Per questo abbiamo ideato un corso dove formeremo una figura professionale diversa da voi, il vostro braccio destro, che vi aiuterà a dilatare il tempo dandovi la possibilità di dedicarvi alla vostra amata clinica.

 

Da consulente la prima chicca ve la voglio regalare qua:

 

“per poter avere uno studio odontoiatrico di successo e non esaurirvi nello svolgimento quotidiano del vostro lavoro, dovete liberarvi da quelle mansioni importanti ma che rubano tempo al vostro prodotto”. 

 

Per questo vi proponiamo un corso in grado di:

 

 

migliorare la propria comunicazione interna ed esterna del vostro studio.

 

trasmettere logiche, metodologie e tecniche per migliorare la programmazione, la gestione, l’impiego e la produttività del proprio lavoro, attraverso i concetti di team, delega e protocolli lavorativi.

 

-contribuire a sviluppare la capacità di organizzazione dei propri impegni lavorativi e dei propri dati attraverso l’utilizzo delle nuove tecnologie, in particolare il software gestionale.

 

trasmettere il valore del proprio tempo, attraverso una piccola lezione di economia sul proprio budget (presenza commercialista) per restituire una competenza maggiore sulla gestione del proprio tempo lavorativo.

 

N.b. A fine corso vi verranno restituiti dei moduli nei quali verranno dettagliatamente spiegati i protocolli e sopratutto vi sarà data la possibilità di frequentare lo studio una volta al mese per sei mesi per poter passare dalla teoria alla pratica.

 

Il corso ha un costo di 1500 euro più iva ed è destinato al titolare e ad un dipendente dello stesso. 
Lo scopo è quello di apportare un reale cambiamento all’interno del vostro studio per questo è richiesta la presenza anche di un membro del proprio staff. 
Durata il corso si svolgerà all’interno dello studio per una durata di due giorni. Più sei incontri (successivamente concordati)  in studio durante normali giornate lavorative.
Se avete problemi a scegliere il membro del vostro staff da portare al corso contattateci vi daremo un consiglio.
Dott.ssa. Antonia Nappi.

 

                                        Iscriviti al corso scrivi a idiagnosi@gmail.com che aspetti!

Categories: Marketing

Corso di pianificazione e chirurgia guidata full arch

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implantologia dentale

Obiettivi del corso.

Negli anni mi sono molto appassionato a questa tecnica che eseguo in guidata da più di 10 anni, numerose sono state le tecniche e i materiali utilizzati, ed alcuni oggi fanno ancora la differenza come impronta in gesso che assicura un corretto trasferimento, il doppio provvisorio per il trasferimento del designer al laboratorio, secondo il piano di trattamento razionale che spero tu conosca, ma in tutti i casi è essenziale un analisi attenta di tutte le variabili tecniche e chirurgiche. Attraverso una pianificazione attenta e specifica adattata al singolo caso, verranno esposte le possibili problematiche e la loro soluzioni, per  giungere all’intervento in maniera serena e donare al paziente i vantaggi indiscussi della chirurgia..

Durante il corso saranno esposti i punti chiave del protocollo dalla selezione del paziente,la diagnosi e pianificazione virtuale, la progettazione della dima chirurgica fino alla live surgery in cui sarà proiettato l’intervento in tutte le sue fasi, variabili tecniche e soluzioni.

Contenuti del corso.

•La comunicazione efficace e selettiva.
•La documentazione  essenziale,  digitale e  reale.
•Lo studio preliminare del caso.
•Preparazione del paziente  all’esame  radiografico.
•I software simplant; Blue sky.
•Il percorso diagnostico e  di  pianificazione virtuale.
•La dima chirurgica dal laboratorio allo studio.
•Le fasi chirurgiche in guidata.
Il corso ha un costo di 400 euro + iva per partecipante. il corso è per max 20 partecipanti ha una durata di una giornata in cui saranno esposte prima la fasi teoriche prima di affrontare l’intervento in live che sarà descritto in via preliminare su una sezione specifica protetta da password.

 

 

Per iscriverti al corso clicca qui!

 

 

 

 

 

 

 

Categories: chirurgia

Risoluzione di una grave recessione parodontale mediante trattamento ortodontico linguale senza attacchi, controllo stabilità a 8 anni.

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Case report:

Dott. Vincenzo Carbone

Prof. Giuseppe Colella

 

Fig.1:   Immagine iniziale

 

 

 

 

 

 

 

Caso terminato

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Introduzione:

La paziente di anni 35 si e’ presentata alla nostra osservazione, conservando una buona salute dello stato parodontale generale, presentava, fig (1) in sede 4.1, la presenza di una grave recessione parodontale, (recessione a fessura secondo Stillman, di II classe secondo Miller) l’elemento dentale era vitale, non erano presenti segni di mobilita’, ma una accesa sensibilità termica.
All’anamnesi la paziente riferiva di essere stata sottoposta ad un trattamento ortodontico multibrachetz tradizionale della durata di 3 anni, durante il quale aveva notato un progressivo peggioramento della condizione dell’elemento in questione, per il quale era stata sottoposta a numerosi trattamenti di scaling, senza risoluzione. Alla paziente era stato proposto un trattamento chirurgico di ricopertura radicolare mediante prelievo dal palato ma la stessa si era rifiutata.

All’esame obiettivo occlusale, era presente:

• Prima classe molare e canina
• Cross bite del 25.

La paziente richiedeva la ricopertura della radice dell’elemento, con un trattamento poco fastidioso e non visibile.

TRATTAMENTO

La terapia è stata effettuata mediante un trattamento linguale senza attacchi con l’ausilio di retainers pre-attivati. La terapia linguale senza attacchi è stata ideata dal Prof. A. Macchi e dal Dott. N. Cirulli e successivamente applicata anche da altri autori.
Nel nostro caso, mediante una particolare spirale modellata in pre-attivazione è stata ottenuta la rotazione dell’elemento, ottenendo una linguo posizione della sola porzione radicolare dell’elemento dentario, gli effetti di estrusione e vestibolarizzazione, di reazione, sono stati controllati grazie ad un arco di stabilizzazione in australiano 0,16, adeso lingualmente con composito a ponte sul filo, grazie al quale e’ stato possibile ottenere una rotazione pura dell’elemento. Il corretto posizionamento della radice, é stato seguito dal riposizionamento dei tessuti di sostegno, con un buon recupero estetico e funzionale.

Fasi cliniche:
Durante il primo appuntamento sono state prese le impronte, scattate le foto ed effettuate le radiografie. Successivamente abbiamo applicato l’apparecchio ortodontico.

Modellazione del retainer attivo
Un filo in acciaio australiano 0,16 è stato modellato in modo che si adattasse in maniera passiva alla superficie linguale dei denti dell’arcata inferiore, da canino a canino, questo rappresenta l’arco di stabilizzazione. Un secondo filo per retainer passivo composto da cinque fili intrecciati dello spessore di 0.0153 pollici è stato modellato sulla superficie linguale, sull’arco, delle spirali con 360 gradi di filo sono state modellate mesialmente e distalmente all’elemento in sede 41, il tratto di filo tra le spirali è stato modellato ,in maniera tale che l’estremità dello stesso lambisse la porzione più apicale della corona clinica dell’elemento. tali apirali, aumentano l’elasticità del filo e consentono, attivate, di ruotare l’elemento in direzione radicolo linguale. (fig.re 2;3)

 

 

 

 

 

 

 

fig. 2

 

 

 

 

 

fig. 3

Attivazione del retainer

sul tratto di filo corrispondente all’elelmento 4.1 è stato sottoposto una piccola quantità di cera, che fungerà da isolante permettendo all’elemento, una volta fissato con il ponte in composito, e sotto l’azione del secondo arco di ruotare intorno allo stesso.

L’attivazione del secondo arco, avverrà solo dopo averlo fissato agli elelmenti, sia per facilitare le fasi di fissaggio, sia per permettere al filo di dissipare all’elemento dentario tutta la sua forza senza perdite di elesticità del metallo durante le fasi di adesione.

Procedura di adesione del retainer

Le superfici linguali del gruppo frontale inferiore sono state accuratamente pulite. Successivamente sono state mordenzate per 30 sec., è stato applicato l’adesivo e polimerizzato per 20 secondi su ogni dente. Utilizzando due porzioni di filo interdentale è stato fissato il primo arco in acciaio australiano sugli elelmenti da canino a canino, ricoprendo lo stesso con composito fluido, (Filtek Flow 3M ESPE). Il tratto di filo sul dente 41, è stato ricoperto da circa 1 mm di composito modellato a forma di ponte (Filtek, 3M ESPE). si è proceduto quindi a polimerizzare per 20 sec.

Con la stessa tecnica è stato fissato il secondo arco, tranne che per l’elemento in sede 41. Prima del fissaggio, a tale elemento il tratto si arco è stato attivato, aprendo le spirali in direzione coronale, una volta ottenuta l’attivazione è stata quindi mordenzata di nuovo la superfice di smalto più apicale dell’elelemto in sede 41 e applicato l’adesivo, polimerizzato per 20 secondi, quindi con l’ausilio di uno strumento di utilità è stato bondato il tratto di filo alla superficie del dente con composito. Come durante la procedura di chiusura delle anse bisogna fare attenzione a non ribaltare il filo e cioè non dislocarlo coronalmente o apicalmente. Il filo deve mantenere il piano orizzontale altrimenti si introducono indesiderate forze estrusive o intrusive.

Il ritorno elastico del filo porterà quindi la radice del dente lingualmente, facendo punto fisso sul primo arco, il quale si opporrà alle forze indesiderate di estrusione e corono vestibolarizzazione. (fig.re 4,5).

 

 

 

 

 

 

 

fig.4

 

 

 

 

 

 

fig.5

L’allineamento successivo dei denti in senso vestibolo linguale è stato ottenuto successivamente grazie ad un arco intrecciato 0,0175 modellato con anse pre attivate.

Successivi controlli

Ad un mese di distanza si comincia a notare la riduzione della recessione per la progressiva rotazione del dente. (fig. 6,7,8,9,10)

 

 

 

 

 

 

 

 

fig. 6

 

 

 

 

 

 

 

fig. 7

 

 

 

 

 

 

 

fig. 8

 

 

 

 

 

 

 

fig. 9

 

 

 

 

 

 

 

 

fig. 10

La paziente viene controllata ogni 3-4 settimane. ad ogni appuntamento il filo viene staccato dal settore che si intende attivare consumando il composito con una fresa diamantata cilindrica sotto irrigazione. Il filo viene quindi attivato aprendo le spirali. Quando l’allineamento è completato,, in questo caso dopo circa 9 mesi, il retainer attivo è stato sostituito da un retainer passivo; nelle immagini (11;12) il controllo a due anni, clinicamente, mostra una buona stabilità dei tessuti molli, e del risultato ottenuto.

 

 

 

 

 

 

fig. 11.

 

 

 

 

 

 

 

 

fig.12

Come si può osservare dalla ortopantomografia effettuata dopo due anni dall’applicazione del retainer passivo, non ci sono alterazioni a carico delle radici degli elelemnti dentari interessati (fig. 13,14)

 

 

 

 

 

 

fig. 13.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

fig. 14.

La paziente è stata sottoposta per altre problematiche ad un esame volumetrico 3D cone beam; lo studio dell’esame radiografico mostra il corretto orientamento dell’asse radicolare dell’elemento dentario in sede 4.1, la presenza della deiscenza radicolare dal lato vestibolare, ridotta se confrontatra alle immagini fotografiche della recessione gengivale di partenza.

 

 

 

 

 

 

Esame rx cone beam.

 

 

 

 

 

 

 

Vista frontale dell’esame rx cone beam

 

 

 

 

 

 

 

Vista frontale dell’esame CBCT  ricostruzione 3d

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Elemento 4.1 corretto asse dentale

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Elemento in sede 3.1, si noti l’esigua corticale vestibolare.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Immagine prima del trattamento 4-12-2008

 

 

Immagine subito dopo il trattamento 04-02-2011.

Controllo a 8 anni: 

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Considerazioni:

Questo caso mette in luce alcuni aspetti essenziali per il mantenimento della salute parodontale e del corretto stato fisiologico dei tessuti che ne partecipano.

Deve essere considerato un fattore imprescindibile, e punto di partenza per la correzione di questo tipo di recessioni, un adeguato rapporto tra i tessuti parodontali e gli elementi dentari, in particolare l’asse radicolare adeguato, posizionato correttamente nel volume osseo, influenza in maniera  vitale il mantenimento dei tessuti molli e duri .

I controlli radiografici successivi che attestano che, anche in l’assenza del tessuto osseo vestibolare e quindi di una vascolarizzazione proveniente dal supporto osseo sottostante, si possa avere una condizione di salute e conservazione dei tessuti molli soprastanti, purchè ci sia un corretto rapporto tra i tessuti parodontali e la posizione della radice nel contesto del volume  osseo delle corticali linguali e vestibolari.

 

 

Bibliografia

1. Macchi A., Cirulli N. “Fixed Active Retainer For Minor Anterior Tooth Movement”. Journal of Clinical Orthodontics, 2000

2.Macchi A., Rania S., Cirulli N., “Una proposta per la gestione di disallineamenti anteriori: il mantenitore attivo di contenzione (MAC)”. Mondo Ortodontico, 1999.

 

Categories: parodontologia

Pianificazione ottimale in chirurgia guidata: full arch a carico immediato e riabilitazione protesica immediata.

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Diagnosi e pianificazione di un caso clinico di implantologia a carico immediato arcata superiore.

 

Dott. Vincenzo Carbone.

Dott. Francesco Barbarulo.

Odt. Michele Orefice.

Per il caso che descriveremo in seguito, è stato proposto un intervento di implantologia a carico immediato e applicato il nostro piano di trattamento razionale. Rappresenta un evidenza delle potenzialità dei software, per tutto il percorso diagnostico terapeutico, dalla fase interpretativa iniziale alla fase chirurgica vera e propria finale che ci auguriamo di condividere con voi.

Piano di trattamento razionale:

1: Raccolta dei dati clinici ed anamnestici.

2: Studio del caso : valutazione dei rischi e classificazione dei difetti in esame.

3: Analisi delle tecniche chirurgiche e dei rischi connessi al caso

4: L’ipotesi del piano di trattamento razionale

5: Discussione attraverso il blog.

Il protocollo razionale applicato ai casi di programmazione chirurgica implantare a carico immediato, deve tener conto di una serie di parametri, da applicare ad hoc ad ogni singolo punto del piano di trattamento, con lo scopo di giungere all’intervento in maniera serena e con il più basso numero di interrogativi, ai quali si dovrà intervenire, se mai ci fossero, con soluzioni appropriate già programmate. Sarà importante in altre parole rispettare il protocollo previsto, al fine di poter risolvere il caso in maniera eccellente, rispettando innanzi tutto i tempi del programma, dare al paziente ciò che si è programmato in termini di estetica e funzione. Il nostro protocollo attraverso l’analisi attenta di tutte le variabili (clinico-tecniche) ed attraverso il lavoro di equipe, è riuscita negli anni attraverso la risoluzione dei casi implantari ad attuare un protocollo ripetibile ed applicabile con dovute differenze a tutti i casi e sostenibile da un punto economico.

Descrizione del caso: le immagini della fase diagnostica sono in fase di inseri

1: Raccolta dei dati clinici ed anamnestici:

Si presenta alla nostra osservazione un paziente di 50 anni, in buona salute, non fumatore, assenza di patologie sistemiche, motivato ad affrontare terapie risolutive del suo stato di sofferenza orale, provocato da fenomeni acuti di pulpite e parodontite cronica. Escluse tutte le controindicazioni generali e sistemiche, il paziente viene sottoposto ad una serie di sedute per la risoluzione delle problematiche endodontiche e parodontali.

All’esame obiettivo del cavo orale: il paziente presenta solo alcuni elementi dentali mascellari, ed è portatore di una protesi parziale superiore, incongrua esteticamente ed alle normali funzioni di fonazione e masticazione. L’arcata inferiore conserva ancora elementi dentari con segni di parodontopatia.

 

Per l’arcata superiore, visto le condizioni degli elementi residui,è stato proposto, un percorso diagnostico terapeutico di implantologia a carico immediato.

Per carico immediato si intende un protocollo operativo, che in un lasso di tempo di 6-8 ore, sia comprensivo di tutte le procedure chirurgiche e protesiche, dall’inserzione degli impianti alla consegna del manufatto protesico provvisorio avvitato su di essi, e nelle successive 36-72 ore la consegna del manufatto definitivo. Tale tipo di protocollo prevede quindi, la funzionalizzazione degli impianti subito dopo l’inserzione, con  tutti i benefici della stimolazione funzionale degli impianti, con gli indubbi vantaggi della riabilitazione immediata al paziente, al quale si garantiscono estetica, fonetica, e funzione.

2 : Studio del caso : valutazione dei rischi e classificazione dei difetti in esame.

Il secondo punto rappresenta sicuramente la fase più corposa del nostro piano,  poichè solo attraverso la conoscenza attenta dei volumi ossei potremmo stabilire come ed in quali termini intervenire per il caso in esame. Fondamentale in questa fase sarà l’utilizzo dei software di programmazione, dopo aver prescritto, effettuato o analizzato, se già presenti, esami diagnostici più semplici.

1: rx panoramica

2: foto studio

3: modelli in gesso montati in articolatore.

Il filone decisionale diagnostico che passa attraverso questi dati è reso obbligatorio sia per iniziare a quantificare i rischi, ma sopratutto per ottimizzare lo studio della Tc cone-beam da prescrivere e renderla idonea al caso in esame.

In questa fase sarà importante non commettere errori procedurali e prescrivere un esame radiografico che incorpori dati protesici essenziali per lo studio iniziale e per il seguito chirurgico, il cui successo, dipende il larga parte da queste fasi iniziali. Infatti, la chirurgia guidata deve far riferimento oltre all’osso residuo anche alla progettazione protesica, che verrà gestita ed ottimizzata al caso successivamente, attraverso il software. Sarà quindi importante prima di prescrivere al paziente l’esame radiografico, verificare se lo stesso abbia una protesi mobile (parziale o totale) e se questa risponda ai requisiti idonei di estetica, altrimenti dovremmo adeguare o rifare le vecchie protesi del paziente riadattandolo alla nuova estetica.

Per il nostro caso, la valutazione pre-operatoria deve passare attraverso dei protocolli di realizzazione precisi e supportati da uno studio dettagliato in armonia con il laboratorio odontotecnico.

Protocollo operativo:

Nel caso descritto, il paziente, presenta degli elementi residui da rimuovere ma, non ancora sicuri del protocollo operativo, si è deciso in prima istanza di allestire una protesi provvisoria superiore di studio, recante le selle edentule distali ed un’ampia base protesica palatale, sulla scorta dell’occlusione gia esistente.

 

Da una analisi attenta della protesi di studio è stato deciso di effettuare le estrazioni dentali ed il confezionamento di una protesi di scansione totale prima dell’indagine TC cone-beam, al fine di evitare esposizioni multiple al paziente e rispondendo in questo modo al principio di giustificazione in tema di esposizione ai raggi X.

Nella base protesi vengono posti dei reperi radiopachi, equamente distribuiti sulle superfici vestibolari e palatali, cercando una differente altezza tra quelli palatali e vestibolari.

 

Si effettua una prova nel cavo orale con l’indice occlusale in silicone; in questa fase  è importante verificare che la base protesica si adatti bene al piano mucoso poiché essa costituirà la base per la costruzione della dima chirurgica.

L’esame extraorale mette in evidenza  l’assenza delle esposizioni gengivali durante il sorriso stirato.

 

Al paziente a questo punto viene eseguito un esame Tc cone-beam con inserita nel cavo orale la guida radiologica protesica, con guida dell’indice occlusale in silicone.

Verra quindi eseguita una Tc cone-beam alla guida radiologica, la quale reca in se tutte le informazioni di progetto, quelle realizzate sulle selle edentule e quelle virtuali

Attraverso il software è stato prima ottenuto il modello di lavoro su cui è stato possibile effettuare la pianificazione.

Sarà importante durante la programmazione, prestare attenzione all’emergenza degli abutment trans mucosi, con i quali di solito si riesce a compensare angolazioni oltre i 30 gradi.


 

 

 

Lo studio della densità ossea indica una qualità bassa di tipo D3 con pochi picchi D2 a livello della premaxilla, in prossimità delle zone estrattive.

Per ogni impianto verrà quindi valutato il posizionamento ideale sulla base delle caratteristiche morfologiche delle singole sedi, con particolare attenzione alle densità sito specifiche, le quali ci permetteranno di programmare il tipo di fresaggio osteotomico per ogni singola fixture già nella fase preoperatoria.

Una delle condizioni da perseguire affinché il carico immediato possa essere effettuato è la stabilita primaria degli impianti con un valore di torque minimo  di 35 newton/cm, e solo mediante una profonda conoscenza delle strutture anatomiche è possibile poter prevedere il raggiungimento di tali valori ideali di torque nella fase operatoria, si rende quindi indispensabile l’utilizzo dei software di pianificazione per una caratterizzazione oggettiva delle sedi che ospiteranno le singole fixture.

Al termine della pianificazione avremo quindi a disposizione tutte le informazioni necessarie per poter completare con piena consapevolezza il caso in esame, tenendo già in considerazione eventuali problematiche che si potrebbero riscontrare nella fase chirurgica.

Disporremo quindi di un modello della dima chirurgica che verrà prodotta e di tutte le informazioni necessarie al posizionamento di ogni singolo impianto

 

La fase chirurgica del caso in esame è stata eseguita il 01/06/2013 durante un corso in Live-surgery.

3: Analisi delle tecniche chirurgiche e dei rischi connessi al caso.

Gli obiettivi del trattamento implantare a carico immediato sono legati alla consegna immediata di una protesi che sia gradevole dal punto di vista estetico e psicologico e funzionalmente adeguata. La protesi dovrà essere consegnata al paziente in un lasso di tempo breve dal momento chirurgico.

Tali obiettivi saranno possibili, grazie  alle informazioni ricavate dalla guida chirurgica, la quale conserva in essa  tutti i dati di progetto protesico.

 

 

 

 

 

 

 

 

Attraverso la guida, e dalle informazioni in essa contenute, in laboratorio,  si riuscirà a realizzare, un modello di lavoro sul quale il tecnico, allestirà del materiale protesico che permetta al chirurgo di ridurre i tempi di consegna della protesi provvisoria, velocizzando e ottimizzando le fasi post intervento.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Costruzione del modello master pre-chirurgico

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Modello master con analoghi

 

Ceratura su modello master in articolatore.

 

 

 

 

 

 

 

Provvisorio pre-chirurgico.

 

Il materiale protesico da confezionare sarà costituito essenzialmente da :

1: Un indice occlusale in silicone, con il quale si garantira il corretto posizionamento della dima nel cavo orale prima dell’intervento.

 

 

2: Un manufatto protesico provvisorio, questi dovrà avere dei fori in corrispondenza con le emergenze implantari, a cui verra ancorato tramite abutment trans mucosi mediante tecnica ad incollaggio.

 

 

 

 

 

 

 

 

3: Un portaimpronta contenitore per l’impronta in gesso attraverso la quale, si ridurranno i tempi per l’impronta e si garantirà al tecnico l’esatta corrispondenza delle posizioni implantari, riducendo i rischi di micromovimenti degli stessi.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4: Un trasfert occlusale costituito dalla dima radiografica da un duplicato della stessa, la quale opportunamente modificata permetterà di trasferire tutte le informazioni estetiche fonetiche, dimensionali al laboratorio il quale nei tempi previsti potrà confezionare un manufatto definitivo.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I rischi connessi a tale tipo di caso, sono molto frequenti e legate alle diverse fasi di trattamento, dagli artefatti radiografici, al micromovimento della dima, all’incongruenza se pur lieve del posizionamento implantare, i rischi maggiori sono legati all’insuccesso di una mancata stabilità primaria degli impianti, il che renderebbe l’intervento di inserimento degli impianti, senza il seguito protesico immediato, in questo caso comunque il paziente opportunamente informato, dovrebbe attendere solo il tempo necessario alla stabilità secondaria degli impianti per una riabilitazione fissa, ed in questo lasso di tempo verrebbe opportunamente riabilitato meditante una protesi totale rimovibile. Anche per questa possibilità comunque il laboratorio provvederà a preparare una base protesica da utilizzare nel caso ce ne sia bisogno che nel nostro caso sarà costituita dalla dima radiologica preparata precedentemente. Il rischio di una mancata stabilizzazione immediata verrà affrontato in fase chirurgica attraverso la preparazione differenziale dei siti osteotomici.  Gli impianti da noi scelti per questo piano presentano un corpo implantare che permette un inserimento facilitato nei siti sottopreparati, infatti il corpo implantare alla punta presenta un diametro di circa la metà rispetto al collo, inoltre, la presenza di un passo di spira con ampiezza diversa progressiva apico- coronale permette di ricercare la massima stabilità dell’impianto evitando fenomeni di eccessiva compressione ossea.

 

I rischi connessi alle fasi procedurali verranno risolte e compensate in fase protesica. Attraverso la tecnica della cementazione agli abutment della protesi provvisoria verranno risolti gli scompensi legati a incongruenze nel posizionamento implantare. L’impronta in gesso accoppiata ad un poliestere light ridurrà i tempi poiché non ci sarà bisogno di unire e bloccare i transfert, funzione che sarà svolta direttamente dalle proprietà del gesso, il quale quindi garantirà il perfetto trasferimento delle posizioni implantari riducendo i rischi di sorprese all’atto della consegna della protesi definitiva.

  •      Portaimpronta

  •   Impronta in gesso e polietere

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  •        Impronta post intervento.

 

 

 

 

 

 

 

 

  •       Modello con viti di guarigione

Il trasferimento della dimensione verticale, e degli altri parametri estetici ( forma, estensione grandezza degli elementi dentari) verranno trasferiti, utilizzando il transfert di posizione, in questo caso sono stati utilizzati gli stessi provvisori immediati.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Scelta dei materiali:

La scelta dei materiali di restauro, non crea imbarazzo, per la porzione estetica:  la nostra scelta andrà orientata verso quei materiali come le resine acriliche, per i provvisori immediati, e i compositi per il manufatto a lungo termine / definitivo questi materiali hanno raggiunto negli ultimi anni alti livelli estetici, sovrapponibili alle ceramiche. I materiali compositi hanno dal loro canto una serie di vantaggi indiscutibili: Presentano proprietà adesive con fibre in vetro o carbonio, quest’accoppiamento permette al laboratorio di eseguire manufatti con tempi e costi contenuti e di gestire direttamente in studio eventuali fenomeni di fratture della porzione estetiche. Per la porzione metallica di rinforzo, il gold standard è rappresentato dal titanio in barra, mediante saldatura si garantirà accoppiamento alle torrette in titanio pre macchinate, con garanzia di passivazzione alla barra e precisione di accoppiamento agli impianti.

Solo attraverso l’attento rispetto delle procedure e la stretta collaborazione con il laboratorio potremmo affrontare l’intervento in piena serenità sicuri di poter risolvere tutte le possibili problematiche con interventi adeguati poiché programmati in precedenza, dare quindi al paziente la possibilità di interagire con noi grazie alle immagini fornite dalla studio del caso ed ancora una volta grazie al software di programmazione e farlo partecipare a tutte le fasi fino alla consegna della protesi definitiva.

 

 

 

 

 

 

 

 

  •       Barra in titanio

  • Realizzazione su barra della struttura anatomica di sostegno per il materiale      estetico in fibra di vetro

 

 

 

 

 

 

 

Manufatto in articolatore.

Prima del trattamento

 

  •         Manufatto in situ

 

 

 

4: Piano di trattamento razionale.

1: Anestesia locale carbocaina 2% con adrenalina.

2:  Prova della corrispondenza della guida chirurgica.

3: Prova della guida radiologica/ trasferitore occlusale, con eventuale ribasatura e ricerca occlusale ideale a mezzo di morso in silicone.

4: Bloccaggio della mascherina mediante viti di osteosintesi da 1,5.

5:  Preparazione alla lunghezza programmata mediante frese dedicate di diametro come da protocollo di fresaggio.

6: Inserimento implantare e controllo del torque.

7: Rimozione della dima.

8: Presa dell’impronta in gesso.

9: Ribasatura del trasfert occlusale e ricerca dell’occlusione ideale.

10: Adattamento e fissaggio della protesi provvisoria per incollaggio, rifinitura, e lucidatura.

 

Letture consigliate.

– Fouad khoury. Innesti ossei in implantologia Quintessenza.

– Carl E. Misch. Implantologia contemporanea Elsevier.

– M. Merli vol 1 Terapia implantare.

– M. Mozzati; S Carossa.  Implantologia a carico immediato.  UTET

 

 

5: Discussione attraverso il blog.

Crediamo che attraverso la vostra partecipazione attiva  mediante suggerimenti, critiche e commenti, si possa migliorare la complessa fase del piano di trattamento razionale.

 

© iDiagnosi

 

Categories: chirurgia

Pianificazione implantare complessa, per un edentulia di un incisivo centrale superiore, in presenza di un grave deficit osseo orizzontale.

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Dott. Vincenzo Carbone

Dott.ssa Grazia Natale

 

 

Premesse.

Il recupero o la sostituzione di un incisivo centrale superiore rappresentano per l’odontoiatra e la sua equipe una vera impresa. L’area di interesse è la più alta sfida di ripristino estetico e l’elemento in esame è il co-protagonista di questa sede insieme al controlaterale. La sfida è tutta qui: l’esatta riproduzione di un modello che è costantemente a confronto con il nostro prodotto.

La parola chiave in tutte le riabilitazioni, tanto più in quelle di rilevanza estetica, è senz’altro la biomimesi; solo il rispetto dei principi biologici, meccanici e funzionali sarà in grado di garantire successo estetico al nostro operato e viceversa, anche a lungo termine.

Restituire un sorriso significa oggi non limitarsi ad analizzare e riprodurre la sola estetica dentale ma allargare il nostro quadro d’osservazione per ripristinare anche quella gengivale ed eseguire una riabilitazione integrata nella bocca, nel viso e più ampiamente in un individuo dotato di una sua peculiare personalità e di proprie abitudini. Traslando tali principi generali al campo della chirurgia implantare, appare chiaro che la sola strada percorribile oggi è quella dell’implantologia protesicamente guidata secondo i principi del piano di trattamento razionale inteso come studio approfondito e integrato del caso in esame attraverso l’ analisi dei rischi locali e generali e la discussione in equipe delle problematiche resesi evidenti. Tale protocollo, promosso da numerosi autori e sostenuto dal nostro gruppo di studio,  farà automaticamente emergere la procedura chirurgica  più razionale e adeguata alla risoluzione del caso.

L’obbiettivo é quello di estrapolare dai dati clinici e strumentali il maggior numero di informazioni, attraverso lo studio diagnostico delle immagini fotografiche, delle impronte e dalle indagini radiografiche, perfezionando lo studioe del caso attraverso l’utilizzo di software di pianificazione, al fine di scegliere tra le diverse possibilità la tecnica chirurgica più  predicibile e con il minor rischio a breve e  a lungo termine.

La chiave di volta del piano di cura appare quindi essere la messa a punto di un protocollo operativo volto a definire in modo chiaro un piano di trattamento razionale che si articola attraverso i seguenti punti:

 

  1. Raccolta dei dati clinici e anamnestici.
  2. Studio del caso: valutazione dei rischi e classificazione dei difetti in esame.
  3. Analisi delle tecniche chirurgiche e dei rischi connessi al caso.
  4. L’ipotesi del piano di trattamento razionale
  5. La discussione attraverso il blog, del piano di trattamento ipotizzato.

 

 

1. RACCOLTA DEI DATI CLINICI E ANAMNESTICI

E’ giunta alla nostra osservazione una giovane paziente di anni 25, in buone condizioni di salute generale, che riferiva assenza di farmaco-allergie con profilo di rischio medico generico da noi classificato come ASA 1. La paziente raccontava d’aver subito un incidente, circa 2 anni fa,  che le aveva causato l’avulsione immediata traumatica dell’elemento 1.1. Fig 1.1

 

fig1.1

 

La paziente fu riabilitata nell’immediato con una protesi parziale rimovibile che non la soddisfa né dal punto di vista funzionale né estetico e che è inoltre causa di una dolorosa infiammazione gengivale localizzata ma persistente.

          Fig1.2

L’esame obbiettivo intra- ed extra- orale mette in evidenza la presenza di simmetria facciale e dentale, l’assenza di neoformazioni palpabili, la presenza di cute e mucose normoemiche con lingua in asse e normomobile, frenuli correttamente inseriti, presenza di segni e sintomi di gengivite marginale, livello di attacco clinico gengivale nei limiti della norma, assenza di processi cariosi in atto, frattura dell’angolo incisale mediale (II classe di Ellis) dell’elemento 2.1,  edentulia in sede 1.1, segni di decubito protesico in sede 1.1 caratterizzato da un’ area eritematosa a margini sfumati, non rilevata, dolente alla palpazione e durante le funzioni masticatorie, assenza di abitudini viziate, assenza di  parafunzioni, fumatrice 10 sig. al giorno.

L’esame occlusale non mette in evidenza alterazioni a carico dell’A.T.M., non sono presenti faccette di usura agli elementi dentari, é presente una prima classe dentaria secondo Angle con morso profondo anteriore, da tener in attenta valutazione ai fini dell’emergenza implantare futura.

L’analisi estetica intraorale mette in evidenza durante il  sorriso solo accennato, un  evidente  esposizione delle festonature gengivali, linea alta del sorriso (soggetto biprotruso) con esposizione di 2 mm del complesso dento gengivale, biotipo gengivale sottile, presenza di ampie festonature verticali, con forma coronale piuttosto triangolare, asimmetria tra i laterali.  FIG 1.1

2. STUDIO DEL CASO: VALUTAZIONE DEI RISCHI E CLASSIFICAZIONE DEI DIFETTI  IN ESAME

Ai fini di una eccellente fase di pianificazione occorre valutare, la presenza dei fattori di rischio locali dai quali spesso dipendono i fallimenti precoci e tardivi.

I fattori di rischio da valutare sono:

  1. Rischio estetico
  2. Rischio infiammatorio- infettivo
  3. Rischio  biomeccanico
  4. Rischio legati al sito edentulo.

 

Rischio estetico

L’analisi estetica intraorale mette in evidenza durante il  sorriso solo accennato, un evidente esposizione delle festonature gengivali verticali, linea alta del sorriso (soggetto biprotruso,) con esposizione di 2 mm del complesso dento gengivale, un biotipo sottile gengivale, con una forma coronale piuttosto triangolare, é presente asimmetria tra i laterali superiori. Questo biotipo parodontale  è legato ad un più alto rischio di malattia parodontale o perimplantare, e risponde a  traumi di varia natura come  terapia chirurgica con maggiore possibilità di recessione dei tessuti molli, migrazione apicale dell’attacco parodontale e perdita del volume osseo sottostante. FIG 2.1

 

fig. 2.1

Rischio infiammatorio infettivo.

L’esame obiettivo ha da subito evidenziato la presenza di gengivite marginale (fig1.1), segno di uno scarso controllo della placca batterica, tuttavia non sono evidenti agli esami strumentali compromissioni del parodonto profondo.

Non si rivela la presenza, in vicinanza del sito d’interesse, di possibili fonti infettive quali lesioni cariose in atto o trattamenti endodontici incongrui.

 

Rischio biomeccanico.

Il rischio biomeccanico é un fattore di fondamentale importanza per il successo implantare a breve e a lungo termine. Le forze applicate al sistema stomatognatico vanno attentamente valutate al fine di intercettare e quindi eliminare ogni potenziale fonte di sovraccarico funzionale che comprometterebbe la terapia già nell’immediato post-chirurgico inficiando l’osteointegrazione implantare.

Presenza di prima classe molare a destra, seconda classe a sinistra, con over-bite ed over-jet anteriore aumentato  (soggetto biprotruso) con morso profondo, assenza di faccette di usura, assenza di mobilità agli elementi dentari, assenza di parafunzioni come Bruxismo o serramento.

Rischi legati al sito edentulo.

L’attenta valutazione qualitativa e quantitativa del sito ci permette di classificarne la morfologia contribuendo in maniera sostanziale alla fase diagnostica pre-chirurgica la quale, in ultima analisi, ci guiderà nella scelta della tecnica chirurgica più predicibile a lungo termine e gravata da minori rischi locali e generali.

(L’attenta valutazione qualitativa e quantitativa del sito ci permette di classificare la morfologia, facilitando la fase diagnostica pre-chirurgica, e sopratutto ci da la possibilità di mettere a confronto tra le diverse tecniche chirurgiche da poter eseguire, quella a minor rischio e con meggiore predicibilità a lungo termine).

Dallo sviluppo delle impronte, é possibile estrapolare una serie di dati che già lasciano prevedere la reale atrofia ossea che sottende l’edentulia del 1.1. (fig 2.1;2.2).

 

             Fig.2.1

 

            Fig. 2.2

Il montaggio ideale protesico dell’elemento sul modello permette di conoscere quei valori numerici a cui fare riferimento per la nostra pianificazione. Il riempimento con cera rosa ed una sonda parodontale permette di valutare preliminarmente il difetto osseo orizzontale di 3 mm. Fig (2.3;2.4.).

                            fig.2.3

 

                             Fig2.4

Gli spazi protesici indicano per il rispetto delle armonie spaziali degli elementi adiacenti, la presenza di un diastema interincisivo, accentuato ancora di più dal trattamento ortodontico non eccellente, a cui era stata sottoposta precedentemente la stessa paziente. Fig 2.2

Con il posizionamento protesico dell’elemento sul modello, è stata richiesta al laboratorio una mascherina in acrilico con riempimento al bario al 30% in sede 1.1., ed é stata eseguita una rx cone beam. Fig  2.5

                            fig.2.5

 

Dall’esame rx cone beam é stato possibile effettuare quindi delle misurazioni preliminari che ci confermano l’ipotesi clinica iniziale secondo cui il piano verticale risulta adeguato alla riabilitazione implantare mentre quello orizzontale si mostra gravemente deficitario, con un minus di circa 4,5  mm, di cui il picco  maggiore  si apprezza nella porzione centrale del processo alveolare stesso, dove residua  la presenza di soli 2,5 mm di osso  corticale palatale. Secondo Cawood ed Howell (1988) tale difetto viene classificato come IV classe ( cresta ossea di adeguata altezza, ma con deficit di spessore, tipicamente definita a ” lama di coltello”). Secondo Hammerle e Jung (2008)  tale atrofia viene classificata come IV classe (difetto osseo orizzontale), tale classificazione lega la morfologia del difetto in funzione del tipo di procedura chirurgica da applicare. Fig.re 2.6

                          Fig. 2.6

In questa fase fondamentale del processo diagnostico abbiamo a disposizione diversi software di programmazione che ci permettono di simulare virtualmente l’intervento, selezionando la tipologia di impianto da inserire scelto per forma, diametro e lunghezza, e, posizionandolo virtualmente in maniera protesicamente ideale.

Prevedendo, cosí eventuali impatti dell’ impianto su strutture nobili, possibili fenestrazioni, deiscenze legate deficit ossei che richiederebbero un ulteriore trattamento rigenerativo, abbiamo quindi la possibilità  di realizzare infine una dima chirurgica personalizzata. Nella fattispecie è possibile valutare la qualità ossea e calcolare il volume osseo necessario per risolvere eventuali deficit per l’aumento dei tessuti duri (osso autologo, biomateriali, membrane, innesti, split-crest). Queste informazioni sono  preziosissime in fase di programmazione in quanto ci guidano nella scelta della metodica più adeguata per il raggiungimento del nostro piano di trattamento razionale.

Per questo caso é stato utilizzato il  software SimPlant Materialise fig 2.7, attraverso il quale é  possibile valutare  a 360 gradi  il sito atrofico.

L’impianto é stato posizionato in maniera protesicamente guidata avendo come reperi la mascherina bariata, con la quale il paziente ha effettuato l’esame radiologico, ed i denti adiacenti ed antagonisti alla futura corona.

                  Fig. 2.7

 

L’impianto così posizionato non interferisce con strutture nobili, nella fattispecie con il canale interincisivo, ma  data la scarsa qualità ossea presente, risulta esposto vestibolarmente per la quasi totalità delle proprie spire. Fig2.8

                Fig.2.8

 A tal proposito il  software ci permette di avere una più chiara valutazione  del deficit, di calcolare quindi il volume osseo mancante e quindi di scegliere la tecnica chirurgica più adeguata per ripristinarlo.

Per una chiara comprensione dei dati raccolti é stato utilizzato uno schema riassuntivo, tabella num.1 (Mauro Merli vol 1 terapia implantare Quintessenza ed.), a cui ci ispiriamo, questo schema così come indicato dall’autore, permette una più facile comunicazione sia con l’equipe medica che con il paziente, il quale va alla fine delle nostre valutazioni, coinvolto nella costruzione del piano di trattamento, nelle fasi terapeutiche, ed nella terapia di mantenimento. Solo attraverso un pieno coinvolgimento dello stesso paziente potremmo garantirci quell’alleanza utile al nostro obiettivo teso ad un risultato finale che risponda a requisiti di appropriatezza estetica e funzionale, con il massimo grado di accettazione da parte dello stesso.

 

Il caso in esame presenta quindi alti fattori di rischio estetici, legati principalmente al biotipo gengivale sottile, alle ampie festonature gengivali verticali, alla linea alta del sorriso con ampia esposizione del complesso dento-gengivale, e al tipo di difetto osseo (IV classe di Cawood ed Howell), a cui vanno aggiunte il morso profondo anteriore che non permette errori di emergenza dell’impianto, e le alte aspettative estetiche della paziente.

In seguito a queste valutazioni é possibile affermare che  la  scelta di un piano di trattamento razionale, predicibile e con minor rischio è senza dubbio obbligatorio.

3. ANALISI DELLE POSSIBILI TECNICHE CHIRURGICHE E DEI RISCHI CONNESSI AL CASO. 

Arrivati a questo punto del nostro percorro diagnostico, le domande che dovremmo farci sono:

Quale tecnica chirurgica adottare?

Quali tempi chirurgici?

Quale tipo di lembo ?

Quali materiali?

Le tecniche chirurgiche per questo tipo di difetto sono:

  • Tecniche di Guided Bone Regeneration.
  • Tecniche di espansione ossea.
  • Tecnica di innesto osseo a blocco.

Sulle opzioni temporali dell’inserzione implantare.

  • Metodica one stage
  • Metodica two stage

Sul tipo di materiale.

Il gold standard é sicuramente l’osso autogeno, da prendere in considerazione sono anche le tecniche di modellazione ossea omologa con metodica CAD-CAM.

Visto il difetto che ci troviamo difronte andrà esclusa la tecnica di split crest, poiché tra le indicazioni essa richiede la presenza di una compagine midollare ben rappresentata, mentre nel punto centrale del nostro difetto appare la sola corticale  palatale, FIG 3.1, che la quale rappresenta la nostra sola fonte rigenerativa, e che durante gli  atti chirurgici dobbiamo conservare con massima cura.

Quest’ultima considerazione esclude anche tutte le metodiche one stage, in cui per quanto potremmo essere conservativi,  durante la preparazione implantare rischieremmo di compromettere il volume osseo residuo, avendo il rischio di mancata stabilità implantare.

Una metodica two stage ci permette invece di riportare il nostro difetto a condizioni sicuramente più favorevoli  per il posizionamento implantare protesicamente corretto.

I nostri obbiettivi sono allora ben delineati, cioè quello di riportare il nostro difetto di classe IV a classe  III  di Cawood ed Howell così da trovare le condizioni più favorevoli al posizionamento implantare e ridurre così al minimo i rischi intrinseci chirurgici.

Il nostro difetto anatomico presenta una scarsa capacita intrinseca rigenerativa con una sola parete residua, dove  una tecnica del tipo rigenerativo guidata da membrane  o strutture metalliche potrebbe trovare indicazione, ma i rischi di una esposizione o mobilizzazione della membrana indotta dalle tensioni della muscolatura periorale, sono alte per cui, anche questo tipo di rigenerativa andrà scartata.

La tecnica dell’innesto di osso  rimane la più adeguata,  dove il gold standard è l’osso autologo prelevato intraoralmente, rimangono tuttavia alcune considerazioni  sulla possibilità di utilizzare osso omologo di banca, che grazie a metodiche computerizzate  di aquisizione imaging e fresaggio  con tecnologie CAD CAM, si riesce ad ottenere una quantità di materiale, che si adatta al nostro difetto in maniera esatta, questi materiali, possiedono una buona capacità osteoconduttiva e fanno da scaffold guida per la cellule osteogenetiche nel processo rigenerativo, ma mancano le capacita osteoinduttive proprie dell’osso autogeno, queste tecniche hanno dalla loro parte, il vantaggio di ridurre i disagi del doppio intervento ma sono forse, più indicate nelle rigenerative orizzontali e verticali, dove la richiesta volumetrica del difetto non può essere soddisfatta da un prelievo intra orale.

Sul tipo di lembo da affrontare, le considerazioni sono le seguenti, la chiusura primaria, è di fondamentale importanza, ma nella scelta del lembo, e delle incisioni di scarico e di rilascio non possiamo non considerare il rischio estetico legato al biotipo, tutte le incisioni che non necessarie andrebbero evitate.

Per perseguire quest’obbiettivo,  l’apertura, del lembo con tecnica roll flap modificata, potrebbe essere valida.  Questa  procedura è stata  descritta per la prima volta da Abram nel 1980, come tecnica per aumentare  il tessuto a livello delle selle edentule e nel 1992 è stato modificato da Scharf e Tarnow per il suo possibile utilizzo in ambito di second-stage implantare, la sua esecuzione, consente il prelievo di un tessuto connettivo peduncolato e vascolarizzato, legato al lembo principale, attraverso un incisione a spessore parziale  dal lato palatale; ha indicazione, per l’aumento dei tessuti molli dal lato vestibolare nella seconda fase chirurgica, infatti il tessuto connettivo prelevato, viene ribaltato dal lato vestibolare, mentre l’incisione parziale palatale minimizza il trauma del sito donatore. Nel nostro caso il tessuto connettivo palatale non verrebbe ribaltato, ma servirebbe a far fronte alla richiesta di maggior tessuto molle indotta dall’incremento di volume osseo sottostante, riducendo così il rischio di esposizione dell’innesto. Un esempio di questo lembo è mostrato in Fig 3.2

fig.3.2

Nell’esempio è riportato un lembo roll flap modificato con incisioni di scarico verticali paramarginali con risparmio del tessuto papillare, così come in questo caso, sarebbe possibile, ridurre i rischi di recessione papillare, con  la possibilità di poter traslare, verticalmente il lembo per la  chiusura del sottostante incremento osseo. Il guadagno della porzione di connettivo dal lato palatale, forse,  consentirebbe di non effettuare le incisioni di rilascio periostale, le quali potrebbero rappresentare, fonte di mancata irrorazione dell’innesto. Su quest’ultima considerazione, c’è da ricordare che, questo tipo di lembo, non è mai stato effettuato nella prima fase chirurgica,  e per questo tipo di casi, questa scelta, forse è legata al tipo di irrorazione, infatti studi anatomici sull’uomo hanno dimostrato che al centro della cresta corre la vascolarizzazione buccale e palatale con pochissime anastomosi (1), un incisione al centro della cresta taglierebbe a metà l’irrorazione preservando quella palatale, ma un lembo come prima descritto, comprometterebbe anche l’irrorazione palatale con aumento del rischio di  necrosi ed esposizione dell’incisione e della corticale palatale.

Una  valida alternativa potrebbe essere rappresentato dal lembo connettivale peduncolato palatino secondo Khoury F. (2). Con questa tecnica, il tessuto molle, viene mobilizzato, attraverso una incisione singola rettilinea paramarginale palatale, il lembo, mantiene l’irrorazione attraverso un peduncolo situato mesialmente, dove è presente la più ampia irrorazione e senza compromettere la cresta palatale residua, avrebbe una prognosi migliore, ed una capacita maggiore di fungere da copertura.

Per quanto riguarda le incisioni di scarico vestibolare, legati all’estensione del lembo, le considerazioni sono legate ai rischi connessi al biotipo, il quale sappiamo essere suscettibile alla chirurgia con probabile perdita dell’altezza delle papille, ed alla esposizione dell’innesto. Infatti se scegliessimo un incisione salva papille, il lembo sarebbe troppo piccolo ed avremo il rischio di non poter effettuare una incisione orizzontale periostale di scarico, ed aumenterebbe quindi  la possibilità di non poter chiudere per prima intenzione, se il nostro lembo  fosse disegnato con incisioni di scarico più ampie, il rischio legato al biotipo sottile parodontale, aumenterebbero ma con la sicurezza di poter effettuare una migliore gestione dei tessuti molli.

Nelle aree estetiche le linee generali sono legate all’esecuzione di una sola incisione  di scarico, la quale dovrebbe essere posizionata o distalmente, o direttamente sul frenulo, per mascherare cicatrici. L’incisione, paramarginale salva papille permetterebbe almeno nel dente contiguo di non esporne l’osso ed evitarne il riassorbimento. Una valida alternativa potrebbe essere l’utilizzo di un espansore  fig 3.3 per i tessuti molli il quale garantirebbe un guadagno di tessuto da sfruttare in fase di chiusura. Questa tecnica permetterebbe secondo gli ideatori, un espansione del dispositivo da 3 a 9 mm, con una contemporanea espansione dei tessuti molli. Va considerato altresì un intervento in più per l’applicazione del dispositivo, con tutti i rischi di una tecnica nuova,  in cui nell’area estetica non si conoscono tutti gli effetti.

 fig.3.3

 


Quindi alla luce di queste prime considerazioni. Nel nostro caso, visto il volume da rigenerarare, e le condizioni di rischio estetico già presenti, la nostra scelta forse dovrebbe orientarsi, verso una tecnica a due step, con innesto osseo mediante prelievo intra orale dalla branca montante mandibolare, e contestuale prelievo di particolato. L’innesto potrà essere opportunamente fissato al sito ricevente,   suturato e lasciato “riposare” per circa 6 mesi. Ad avvenuta integrazione  si procederà con il posizionamento dell’impianto mediante guida  di una dima chirurgica.

4. L’IPOTESI DEL PIANO DI TRATTAMENTO RAZIONALE

Divideremo per semplicità la nostra ipotesi del piano di trattamento in punti così da facilitare i visitatori del blog ad intervenire, suggerire, avanzare dubbi, così da ridurre ancora di più le nostre incertezze.

  1. Utilizzo di collutorio alla clorexidina 0,2% per un minuto e infiltrazione di anestetico al sito donatore e ricevente.
  2. Apertura di un lembo: incisione mediocrestale con estensione mesiale intrasulculare, e scarico distale all’elemento 2.2,  a spessore totale.
  3.  Prelievo dalla branca mandibolare, del blocco osseo, e  del particolato, mediante tecnica piezosurgery, e  conservazione in acqua fisiologica.
  4.  Preparazione del sito ricevente, apertura degli spazi midollari
  5.  Modellazione del blocco osseo al difetto. Fissazione con viti di osteosintesi e correzioni morfologiche dell’innesto.
  6. lembo connettivale peduncolato palatino secondo Khoury F. (2). A copertura del difetto.
  7. Incisione periostale orizzontale, di rilascio del lembo, se necessario.
  8. Sutura a materassaio orizzontale e a punti staccati.

 

Letture consigliate:

  • 1.Fouad khoury. Innesti ossei in implantologia Quintessenza.
  • 2.Carl E. Misch. Implantologia contemporanea Elsevier.
  • 3.M. Merli vol 1 Terapia implantare

 

1 Kleinheinz J. Buchter A., Kruse- Losler B, et all. Incision design in implant dentistry  based on vascularization of the mucosa. Clin Oral implants Res 2005; 16:518-23.

2 khoury F, Happe A. Soft tissue management in Oral implantology: a review of surgical tecniques for shaping an esthetic and functional peri-implant soft tissue structure. Quintessenza INT 1998; 49:696-77

5. DISCUSSIONE DEL CASO ATTRAVERSO IL BLOG

 

 

 

 

 

 

 

 

Categories: chirurgia

Pianificazione chirurgica 3D: filo conduttore tra fase conoscitiva e virtuosismo tecnico clinico.

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Medicina e tecnologia sembrano due temi che viaggiano in sinergismo, quasi come voler trovare gli uni negli altri lo scopo della loro esistenza. Le innovazioni tecnologiche in medicina stanno evolvendo a passo con i tempi , ma non con lo stessa rapidità  la loro diffusione fa capolinea al beneficio del paziente,  per i costi e per la facilita di impiego. La curva di apprendimento dei sistemi tecnologici è influenzata da numerosi fattori; in primo luogo l’evoluzione, si scontra con l’apprendimento delle generazioni mediche precedenti, le quali non hanno avuto imposto i ritmi di crescita, rispetto alle nuove generazioni. I giovani medici tra l’altro anche se  informatizzati al punto giusto, si trovano a dover affrontare, crisi permettendo, la preparazione alle innovazioni stesse, le quali viaggiano su veicoli più veloci e costruiti spesso in paesi extraeuropei dove la crisi non fa da padrona.

Ma se entriamo nel vortice di tutte le tendenze in tema di evoluzione, ci accorgeremo che il comune denominatore, è la diffusione capillare, ovvero cercare di arrivare a più persone possibili con riduzione dei costi, e cosi come è successo per la tecnologia touch, tv smart, anche il 3D Printing ne sta seguendo le orme.  Ben presto chiunque potrà acquistare e diventare produttore di qualsiasi cosa, a vantaggio di tutti. Gli effetti di questa nuova rivoluzione non sono ancora calcolabili ma fanno sicuramente rumors alcune notizie in merito, eccone un esempio:

Il primo rene da stampante 3d, modello per intervento d’organo quanto mai realistico è frutto del lavoro di un gruppo di chirurghi dell’università di Kobe, in Giappone. Il modello è stato realizzato come guida per preparare un intervento di asportazione di un tumore. Il cancro del rene è l’ottava neoplasia per diffusione, rappresenta il 3% di tutti i casi in Europa. Viene trattato chirurgicamente, ma l’intervento, che richiede precisione e velocità, può essere stressante per chi lo esegue. Da qui l’idea di realizzare un modello, più realistico possibile, di rene ‘malato’, ottenuto dai giapponesi combinando la capacità di imaging 3D della Tac con le nuove stampanti tridimensionali. Il risultato è stato un modello delle dimensioni esatte dell’organo reale, su cui i chirurghi si sono esercitati prima di asportare il difficile tumore renale.

L’utilizzo della tecnica, permette di ottenere un modello personalizzato, stampa del organo del paziente che nel nostro caso saranno  le ossa mascellari. Avremo così la possibilità di esercitarci per l’intervento preventivamente, così; anche i più giovani chirurghi affronterebbero l’intervento reale in maniera più preparata.

La stampa 3D è un concetto abbastanza semplice. Si scarica un file digitale, che riguarda la “mappa” dell’oggetto da stampare, nel nostro caso un file radiografico stl e la macchina fa il resto. La stampante legge i file e produce l’oggetto realizzando strato su strato in materiale plastico specializzato. Poco tempo e l’oggetto del desiderio è pronto e “self-made”.

Una vera e propria rivoluzione 3D è quindi in corso.

(The Economist, in un editoriale del 10 febbraio 2011) così afferma:

« La stampa tridimensionale rende economico creare singoli oggetti tanto quanto crearne migliaia e quindi mina le economie di scala. Essa potrebbe avere sul mondo un impatto così profondo come lo ebbe l’avvento della fabbrica… Proprio come nessuno avrebbe potuto predire l’impatto del motore a vapore nel 1750 — o della macchina da stampa nel 1450, o del transistor nel 1950 — è impossibile prevedere l’impatto a lungo termine della stampa 3D. Ma la tecnologia sta arrivando, ed è probabile che sovverta ogni campo che tocchi. »

Sembra chiaro quindi, che un cambiamento radicale nel mondo tecnologico così importante coinvolgesse anche il nostro settore con effetti sull’economia non ancora valutabili. Ciò che va fatto a mio avviso, nel cambiamento a cui assistiamo e nell’attesa di un assestamento, è cercare di applicare le conoscenze già a noi note ad i nuovi input provenienti dal mercato, attuando cambiamenti significativi alle nostre tecniche.

Sfruttando questa semplice tecnologia potremmo:

-Entrare a far parte della rivoluzione di stampa 3D, per il beneficio del paziente.
-Contenere i costi della terapia senza rinunciare elle innovazioni tecnologiche.
-Rendere chiari i punti della terapia, dalla fase diagnostica interpretativa, alla fase clinica operativa.
-Migliorare l’approccio comunicativo, attraverso i mezzi virtuali e reali con il paziente.
-Dare maggiore predicibilità ai nostri trattamenti.

Il corso che ci proponiamo di offrire, ha come scopo il miglioramento della gestione chirurgica, dalla fase diagnostica iniziale alla fase operativa finale, nei casi semplici e complessi

Mediante l’utilizzo di modellini 3d dei mascellari ricavati da un semplice file stl e mediante l’utilizzo di stampanti 3d,  si potrà pianificare realmente, l’inserimento di impianti, effettuato, secondo il dato protesico precedentemente maturato su modello in gesso.

La pianificazione implantare, protesicamente guidata, verrà effettuata in maniera reale, sulla replica ricavata con tecnica 3D printing del segmento osseo del paziente come se fosse un vero intervento.

L’inserimento ci permetterà di prevedere con una precisione approssimativa nell’ordine di 0.2 mm la presenza o meno di eventuali difetti ossei, causa di deiscenze o fenestrazioni al piano implantare. La conoscenza anticipata ed apprezzata realmente nelle proprie mani permetterà di poter quindi intervenire sul modellino per l’eventuale tecnica rigenerativa più appropriata:

 

Finalità ed obiettivi.

1) Scegliere la dimensione e la forma più appropriata delle griglie  e membrane per il miglior supporto e l’eventuale GBR.
2)Scegliere la giusta quantità e volumetria dei materiali scaffold.
3) Modellare in anticipo le griglie al modello con i relativi punti di ancoraggio per la stabilità, quindi scegliere in maniera serena tra le tecniche rigenerative, quella più adatta ed a maggiore predicibilità.
4) infine, la posizione degli impianti al modello permetterà di estrapolare nel proprio laboratorio una guida per l’eventuale trasferimento dei dati nel cavo orale al momento dell’intervento.

Cosa si ottiene dal corso?
Questa tecnica permetterà di poter affrontare i propri interventi in assoluta serenità sia dal punto di vista medico legale, ma soprattutto dal punto di vista clinico chirurgico sicuri di poter affrontare gli interventi in assoluta predicibilità su tutti i possibili rischi e complicanze del caso. La pianicazione cosi effettuata, avrà dei costi contenuti e potrà essere affrontata con mezzi semplici, sfruttando di tutta la tecnologia del momento con le stampanti 3d in commercio  (dal virtuale 3d al modello reale 3d).

1° caso clinico descrittivo.

Anche per questo caso, la chiave di volta del piano di cura appare quindi essere la messa a punto di un protocollo operativo volto a definire in modo chiaro un PIANO DI TRATTAMENTO RAZIONALE che si articola attraverso i seguenti punti:
1)Raccolta dei dati clinici e anamnestici.
2)Studio del caso: valutazione dei rischi e classificazione dei difetti in esame.
3)Analisi delle tecniche chirurgiche e dei rischi connessi al caso.
4)L’ipotesi del piano di trattamento razionale
5)La discussione attraverso il blog, del piano di trattamento ipotizzato

1. Raccolta dei dati clinici e anamnestici.

E’ giunto alla nostra osservazione un paziente di anni 40 in buone condizioni di salute generale, che riferiva assenza di farmaco-allergie con profilo di rischio medico generico da noi classificato come ASA1. Il paziente riferiva di una storia clinica di ricorrenti fenomeni ascessuali, successivi a terapie per il recupero endodontico e protesico degli elementi in sede 4.6;4.7. Tali elementi furono estratti sei mesi or sono, in seguito a frattura della porzione ceramica dell’elelemto protesico e contemporanea complicanza endodontica.

L’esame obiettivo intra- ed extra- orale mette in evidenza la presenza di un’occlusione di terza classe con inversione anteriore del morso e cross bite bilaterali, l’assenza di neoformazioni palpabili, la presenza di cute e mucose normoemiche con lingua in asse e normomobile, frenuli correttamente inseriti, livello di attacco clinico gengivale nei limiti della norma, assenza di processi cariosi in atto, lieve estrusione del 1.6, inclusione de 1.3. Il paziente non presenta abitudini viziate, e parafunzioni, non  fumatore. L’esame occlusale non mette in evidenza alterazioni a carico dell’ A.T.M.

È evidente edentulia in sede 4.6;4.7 con associato un difetto osseo verticale  ed orizzontale il quale richiede una attenta valutazione pre chirurgica.

Fig. 1.1; 1.2; 1.3

 

Fig 1: Visione frontale.

 

Fig 2: vista laterale edentulia in sede 4.6;4.7 con associato ampio difetto osseo verticale.

fig 3: difetto osseo orizzontale.

2. Studio del caso: valutazione dei rischi e classificazione dei difetti in esame

Ai fini di un eccellente fase di painificazione occorre valutare, la presenza dei fattori di rischio locali dai quali spesso dipendono i fallimenti precoci e tardivi.
I fattori di rischio da valutare sono:

A. Rischio estetico.
B. Rischio biomeccanico.
C. Rischio infiammatorio-infettivo.
D. Rischio legati al sito edentulo.

A. Rischio estetico.

Anche se gli elementi in questione non sono  considerati elementi di importanza ai fini estetici, c’è comunque da considerare che una corretta emergenza dei tessuti molli, (intesa come qualità e spessore della gengiva aderente), sarebbe in grado sia di donare maggiore naturalezza agli elementi,  ma sopratutto rappresenterebbe una condizione favorevole al mantenimento igienico delle prime spire degli impianti.

B. Rischio biomeccanico

Il rischio biomeccanico è un fattore di fondamentale importanza per il successo implantare a breve e a lungo termine. Le forze applicate al sistema stomatognatico vanno attentamente valutate al fine di intercettare e quindi eliminare ogni potenziale fonte di sovraccarico funzionale che comprometterebbe la terapia già nell’immediato post-chirurgico, inficiando l’osteointegrazione implantare. E’ da tenere ben presente, la terza classe molare, il morso inverso, il cross bite e estrusione del 1.6.

C. Rischio infiammatorio infettivo.

L’esame obiettivo non ha rilevato segni di gengivite. Il paziente presenta un buon controllo della placca batterica, non sono evidenti agli esami strumentali, compromissioni del parodonto profondo. Non si rivela la presenza, in vicinanza del sito d’interesse, di possibili fonti infettive quali lesioni cariose in atto o  trattamenti endodontici incongrui.

D. Rischi legati al sito edentulo.

L’attenta valutazione qualitativa e quantitativa del sito ci permette di classificarne la morfologia, facilitando la fase diagnostica pre-chirurgica e sopratutto ci da la possibilità di mettere a confronto tra le diverse tecniche chirurgiche da poter eseguire, quella a minor rischio e con maggiore predicibilità a lungo termine.

Dallo sviluppo delle impronte, è possibile estrapolare una serie di dati che già lasciano intravedere la morfologia dell’atrofia ossea che sottende l’edentulia (fig. 2.1).

fig 2.1

Il montaggio ideale protesico degli elementi sul modello permette di conoscere quei valori numerici a cui fare riferimento per la nostra pianificazione. Il riempimento con cera rosa  permette di valutare preliminarmente il difetto osseo verticale crateriforme, ed orizzontale di 6 mm. (fig. 2.2). E la necessita di intrusione dell’elemento 1.6 estruso.

 

fig 2.2

Gli spazi protesici indicano per il rispetto delle armonie spaziali degli elementi adiacenti, la presenza di uno spazio adeguato alla riabilitazione, nella porzione coronale, a  livello crestale, è invece presente un’eccesso di spazio mesio distale che andrà attentamente valutato ai fini della corretta scelta degli impianti da inserire. (Fig2.2).

fig 2.3

Il confronto tra il sito chirurgico ed il controlaterale sano, permette di valutarne le condizioni, rappresentate da;

 1) Ampio  deficit osseo verticale.

 2) Ridotto spessore osseo vestibolare,di circa 6 mm.

Il caso in esame presenta quindi alti fattori di rischio biomeccanico, legate all’estrusione del 1.6. Il sito edentulo viene classificato come (IV classe di Cawood ed Howell), dove l’atrofia della porzione vestibolare richiede un mamgement dei tessuti molli adeguato nella scelta del disegno del lembo in previsione dell’ipotetico allungamento dello stesso, richiesto per far fronte al grado di atrofia seppur minima della cortex alveolare vestibolare. Le difficoltà nella scelta del piano di trattamento più adeguato sono inoltre legate alla scelta del diametro degli impianti da Inserire e della tecnica rigenerativa più appropriata.

3. Analisi delle possibili tecniche chirurgiche e dei rischi connessi al caso.

Attraverso l’adozione consapevole di un sistema di dubbio e dell’incertezza, o meglio della probbabilità della certezza, cercheremo di adottare le decisioni più appropriate per il nostro percorso diagnostico razionale.

I dubbi e le domande che dovremmo farci saranno:

A. quanti e quali impianti inserire?

B. quale tipo di lembo?

C. quali materiali?

D. occorrono ulteriori indagini?

A. Quanti e quali impianti inserire?

Grazie ai software di pianificazione è stato possibile prevedere con precisione dettagliata, gli obiettivi della pianificazione chirurgica implantare, scegliere quindi, con previsione protesica soddisfacente la lunghezza il diametro degli impianti da inserire.

 

Fig 3.4: visione Rx panoramica: evidente difetto osseo.

 

Fig 3.5: pianificazione virtuale rigenerativa ed implantare.

 

Fig 3.6: modello virtuale 3D con evidente difetto osseo.

 

Fig 3.7: ricostruzione degli elementi dentari.

 

Fig 3.8: Ricostruzione virtuale del difetto osseo.

 

Fig 3.9: pianificazione implantare.

 

Fig 3.10:  pianificazione implantare.

 

Fig 3.11: pianificazione implantare.

 

Fig 3.12: pianificazione implantare.

 

Fig 3.13: pianificazione implantare.

 

Fig 3.14 pianificazione implantare.

 

Fig 3.15 pianificazione implantare.

 

Fig 3.16

Fig 3.17

Fig 3.18

FiG 3.19

Fig 3.20

B. Quale tipo di lembo?

Le incisioni e il lembo da eseguire dovrebbero permetterci di gestire i tessuti molli nella maniera tale da:

1) Accedere in maniera generosa all’area dell’intervento.

2) Permettere un prelievo dal piatto corticale mandibolare.

3) Poter determinare un’allungamento dei tessuti per far fronte all richiesta di volume indotta dal riempimento di materile osseo prelevato.

4) chiudere per prima intenzione il lembo principale.

Un lembo a cui potremmo far riferimento è la tecnica della periostioplastica, descritta dettagliatamente dall’autore (Prof. Mauro Merli, in terapia implantare, il piano di trattamento integrato; cap. 11 quintessenza ed.). Questa tecnica permette di ottenere attraverso delle incisioni periostali, eseguite nello spessore del lembo principale, nel limite del periostio, un doppio strato tissutale, grazie al quale viene facilitata la fase di chiusura del lembo principale favorendo un perfetto sigillo della linea di incisione e del materiale da rigenerazione, permetterebbe inoltre l’aumento del tessuto molle per effetto di sovrapposizione del doppio tessuto.  

La tecnica di base prevede di scolpire e sollevare dapprima un lembo mucoperiostale trapezoidale, verrà eseguito quindi l’inserimento degli impianti ed eseguita la ricostruzione ossea e solo dopo aver posizionato la membrana di ricopertura, verrà eseguita un’incisione orizontale di rilascio, seguita da due incisioni verticali che coinvolgono lo spessore dello stato periostale all’interno del lembo mucoperiosteo stesso. Il lembo periostale, verrà quindi ribaltato e suturato con suture riassorbilbili al lembo linguale costituendo il primo sigillo di chiusura. Verrà poi suturato il lembo principale trapezoidale con suture ad u orizontale e punti staccati in corrispondenza dell’incisione primaria linguale. Un’esempio è riportato nelle immagine dei disegni (fig. 3.21;3.22;3.23)

fig 3.21 incisione periostale primaria orizzontale.

fig 3.22 allungamento del lembo principale, sull’incisione periostale.

fig 3.23 incisioni periostali verticali di rilascio.

Facendo ricorso a questa tecnica dovremmo riuscire ad ottenere una chiusura per prima intenzione del lembo, in assenza di tensioni, riducendo il rischio di deiscenza e contemporanemente aumentare il volume dei tessuti molli nell’area di innesto.

C. Quali materiali?

In questo caso il tipo di difetto consente di inserire gli impianti contestualmente alla rigenerativa della corticale vestibolare. Il materiale da considerare è sicuramente il gold standard ovverro l’osso autologo, prelevato mediante tecnica di bone scraper, per l’apporto osteoinduttivo, miscelato a osso eterologo  e protetto mediante una griglia rigida e membrana riassorbile in collagene o pericardio.

I nostri obiettivi sono allora ben delineati, cioè quelli di inserire due impianti in un solo tempo chirurgico, riportare il nostro difetto di classe IV a classe III di Cawood ed Howell, attraverso il prelievo di particolato osseo vicino alla sede di nostro interesse per la correzione morfologica della atrofia ossea e ridurre così al minimo i rischi intrinseci chirurgici.

D. occorrono ulteriori indagini ?

 

A questo punto della pianificazione, avere a disposizione la replica del segmento osseo del paziente ci consente di ottenere una serie di informazioni reali alle quali potremmo avere accesso solo in fase chirurgica. Spesso ci confrontiamo con interventi complessi durante i quali il fattore tempo, ci influenza e diventa  fondamentale, durante, dover gestire una serie di scelte, che nel nostro caso effettueremo prima in assoluta serenità, dando più valore all’esercizio chirurgico il quale verrà migliorato durante l’intervento reale.

Fig 3.24 modello in gesso preliminare.

 

Fig 3.25 montaggio in cera.

 

Fig 3.26 replica in gesso.

 

Fig 3.27 realizzazione della mascherina termostampata.

 

Fig.3.27 realizzazione della mascherina termostampata.

 

fig: modello 3D preliminare.

 

Fig 3.28: Sulla scorta della informazioni del piano implantare, ottenute dal modello virtuale,  ma soprattutto dall’assoluta tranquillità di operare su un modello con rapporto 1/1 eseguiamo le stesse sequenze osteotomiche fino all’inserimento degli impianti nel modello 3D.

 

Fig 3.29 impianti analoghi replica  inseriti.

 

Fig 3.30 ricostruzione del difetto osseo mediante silicone trasparente.

 

fig…. scelta della griglia più idonea in base al difetto.

Fig 3.31 modellazione della griglia e delle viti di osteosintesi ai punti di ancoraggio sull’osso residuo.

 

Fig 3.32 realizzazione della mascherina  di guida osteotomica: montaggio della sleeve e vite guida.

 

Fig 3.33

Fig.3.34

Fig. 3. 35

Fig. 3. 36 trasferimento della mascherina al modello stampa 3D.

 

Fig.3.37 trasferimento alla mascherina.

 

Fig.3.38 trasferimento alla mascherina.

 

Fig.3.39  trasferimento alla mascherina.

 

Fig.3.40 verifica della mascherina al modello in gesso.

 

Fig3.41

Fig3.42 prove delle frese per chirurgia guidata.

 

Fig.3.43 prove delle frese per chirurgia guidata.

 

Fig3.44 prove delle frese per chirurgia guidata.

 

 

3.45:mod. finale con materiale di riempimento del difetto.

Fig: 3.46 prova di corrispondenza della guida chirurgica.

 

Fig: 3.47 prova di corrispondenza della guida chirurgica.

 

4. L’ipotesi del piano di trattamento razionale

Divideremo per semplicità le nostre ipotesi del piano di trattamento in punti così da facilitare i visitatori del blog ad intervenire, suggerire, avanzare dubbi, così da ridurre ancora di più le nostre incertezze.

1) Utilizzo di colluttorio alla clorexidina al 0,2% per un minuto e infiltrazione di anestetico al sito chirurgico.

2) Anestesia plessica carbocaina al 2% con adrenalina

3) Apertura di un lembo mucoperiosteo trapezoidale con incisione mediocrestale, estensione intrasulculare mesiale all’elemento 4.5; estensione intrasulculare distale all’elemento 4.8. Incisione di scarico verticali mesiale al 4.5 e distale al 4.8 oltre la giunzione muco gengivale, con attenzione all’emergenza del nervo mentoniero sullo scarico mesiale.

4) Preparazione dei siti osteotomici attraverso la guida chirurgica e frese calibrate di diametro 2;2.8;3.2 con lunghezza programmata a 23 mm.

5) Posizionamento degli impianti. 2 impianti 4.9/13 mm, Posizionare tamponi agli sbocchi ghiandolari

6) Prelievo dalla cortex mandibolare, del particolato, mediante tecnica bone scraper, miscelazione al 50% con granuli bio oss 1-2 mm e conservazione.

7) Incisione periostale orizzontale, di rilascio del lembo.

8) Incisioni verticali periostali di preparazione del lembo con tecnica della perioosteoplastica.

9) Preparazione del sito ricevente, apertura degli spazi midollari

10) Posizionamento del particolato, fissaggio della griglia metallica  e protezione mediante membrana riassorbibile.

11) Sutura del doppio lembo mediante suture riassorbibili intramurali a materassaio orizzontale per il lembo periostale, e a punti staccati per il lembo principale mucoperiosteo.

 

Fase chirurgica:

Utilizzo di colluttorio alla clorexidina al 0,2% per un minuto e infiltrazione di anestetico al sito chirurgico. Anestesia plessica carbocaina al 2% con adrenalina

Apertura di un lembo mucoperiosteo trapezoidale con incisione mediocrestale, estensione intrasulculare mesiale all’elemento 4.5; estensione intrasulculare distale all’elemento 4.8. Incisione di scarico verticali mesiale al 4.5 e distale al 4.8 oltre la giunzione muco gengivale, con attenzione all’emergenza del nervo mentoniero sullo scarico mesiale.

 

Difetti ossei evidenti.

Prova della mascherina.

Preparazione dei siti osteotomici attraverso la guida chirurgica e frese calibrate di diametro 2;2.8;3.2 con lunghezza programmata a 23 mm.

Posizionamento degli impianti. 2 impianti 4.9/13 mm.

Posizionare tamponi agli sbocchi ghiandolari

Prelievo dalla cortex mandibolare, del particolato autologo mediante tecnica bone scraper e conservazione.

 

bone scraper e osso autologo.

 

Miscelazione al 50% con granuli bio oss 1-2 mm e conservazione.

 

Miscelazione al 50% con granuli bio oss 1-2 mm e conservazione.

idratazione del particolato con sangue e acqua fisiologica.

Incisione periostale orizzontale, di rilascio del lembo: tecnica della periostioplastica secondo Merli.

Prova della congruità della griglia precedentemente modellata su stampa 3d.

Apertura degli spazi midollari.

Riempimento dei difetti.

Fissaggio della griglia.

adattamento della membrana geisthlich bio guide

Chiusura per prima intenzione senza tensioni del lembo linguale con la plastica del lembo vestibolare mediante sutura in vicril 5 /0 a materassaio interno.

 

Sutura esterna doppia: materassaio esterno in seta. sutura continua in vicril, incisione di rilascio vestibolare in ptfe.

Controllo a 10 giorni e rimozione della suture.

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Controllo a tre settimane dalla rimozione della suture.

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Rx endorale a 7 mesi dall’intervento

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Riapertura del lembo e rimozione della griglia in titanio.

 

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Inserimento delle coperture di guarigione.

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Viti di copertura e chiusura del lembo.

 

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Guarigione perimetrale mucogengivale.

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Inserimento abutment personalizzati.

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Prova della struttura.

 

segue….

 

 

 

 

Letture consigliate:

  • Fouad Khoury. innesti ossei in implantologia, quinteessenza ed.
  • Carl E. Misch. implantologia contemporanea, Elsevier ed.
  • M.merli vol. 1 Terapia implantare,
  • Carlo Tinti S. Parma Benfenati, GBR Rigenerazione ossea  guidata a scopo implantare, ED. Nike.

Articoli correlati:

1: Wood M., Kern M, et al: TEn year clinic and microscopic avaluation of resin bonded restorations Quintessence Int 27: 808-807, 1996.

2: Goodacre CJ, Bernal G., et al: Clinical complication with implant and implant prostheses, Prosthet Dent 90: 121-132, 2003

3: Tonetti MS, Schmid J: Patogenesis of implant failures, periodontology 2000 3: 127-138,1994

4: Rangert B., Krogh PH, Langer B et al: Bending overload and fixture fratture: a retrospective clinical analysis, Int J Oral Maxillofac Implantn 10:326-334,1995

5: Balshi TJ, Wolfinger GJ: Two-implant supported sigle molar replacement: interdental space requirement and comparison to alternative optional, Int J Periodontics Restorative Dent 17:426-435, 1997

 

 

5. Discussione del caso attraverso il blog 

 

 

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